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7TCM オンライン中医問診表

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オンライン中医相談の料金詳細については、こちらをご参照ください:7TCM 中医相談料金

ユーザー情報
氏名
性別
年齢
住所
メール
電話
その他連絡先
パート1:基本情報
身体状況:
身長
体重
体温
心拍数
血圧
仕事の性質:
職業
デスクワーク
肉体労働
立ち仕事
頻繁な出張
在宅勤務
その他
結婚・出産状況:
未婚
既婚
妊娠計画中
子供あり
その他
居住環境:
都市
郊外
田舎
沿岸部
内陸
その他
主訴と健康目標
主な症状
既往症
調整目標:
症状の完全消失
症状の顕著な改善
体質改善、再発予防
養生、老化防止
その他
希望する調整期間:
1ヶ月(短期)
3ヶ月(体質調整1周期)
6ヶ月(深い調整)
長期維持
わからない
寒熱と汗
3.1 寒熱感覚
全体的に寒がりか暑がりか?
寒がり
暑がり
両方顕著
明確でない
寒さを感じる部位:
全身
手足
背中
腹部
その他
寒さの程度:
一般人より多く着る
一般人より少なく着る
追加の暖房が必要
夏も長袖
暑さを感じる部位:
全身
手のひら・足の裏
胸部
頭部
その他
発熱感のタイプ:
なし
午後のほてり
五心煩熱
発作性ほてり
エアコン/扇風機に敏感?
不快感なし
当たると不快
必須
風が怖い
冬の手足:
温かい
冷たい
しもやけ歴
夏の手足:
正常
手のひら足の裏が熱い
手のひらに汗
3.2 発汗状況
全体的な発汗量:
正常
多い
少ない
ほとんど汗をかかない
どんな時に汗をかきやすい?
少し動くと大汗
食事中に汗
寝汗
日中理由なく汗
緊張時に汗
発汗部位:
全身
頭顔部
手のひら足の裏
背中
胸部
脇の下
汗の性質:
水のようにさらさら
べたつく
黄色い
異臭がある
発汗後の感覚:
気持ちいい
風・寒さが怖い
疲れる
特にない
頭面と精神
4.1 頭部
頭痛はある?
なし
あり
頭痛の部位:
前頭部
後頭部
両側こめかみ
頭頂部
頭全体
片側
頭痛の性質:
張り痛
刺すような痛み
空痛
重だるい痛み
鈍痛
拍動性の痛み
頭痛の発作時間:
午後
不定時
疲労後
感情変動後
めまいはある?
なし
あり
めまいの性質:
ぐるぐる回る
ふわふわする
眼前が暗くなる
ぼんやり感
めまいの発作時間:
起き上がり・寝返り時
長時間座った後の立ち上がり時
持続的に存在
4.3 口渇と飲水
喉は渇く?
渇かない
渇いて飲みたい
渇いているが飲みたくない
口は乾くが喉は渇かない
好む飲み物の温度:
氷水
冷たい水
ぬるま湯
熱いお茶/湯
どちらでも
水分摂取量?
正常
多い
少ない
飲水後の感覚?
喉の渇きが癒える
まだ渇く
腹部膨満感
尿量が増える
4.4 耳と聴力
聴力は正常?
正常
軽度低下
明らかな低下
難聴
耳鳴りはある?
なし
あり
耳鳴りの音:
セミの鳴き声
ブーンという音
機械音
脈拍に合わせた音
耳鳴りの持続状況?
持続的
断続的
疲労後悪化
耳内の膨満感はある?
なし
あり
4.5 精神と神志
精神状態:
精力充沛
疲れやすい
眠い/居眠り
イライラしやすい
気分が落ち込む
緊張・不安
興味の減退
集中力不足
物忘れ
疲労の特徴:
午前中は元気、午後疲れる
一日中疲れている
活動後に悪化
休息で回復しない
その他の状況:
動悸・心悸
胸の圧迫感・息切れ
いらいら
怖がり・驚きやすい
頻繁なため息
記憶力:
正常
最近の記憶低下
昔の記憶低下
睡眠
就寝時間:
起床時間:
夜間の目覚め回数:
0回
1-2回
3-4回
>4回
目覚めた後、再び眠れる?
容易
困難
全く眠れない
夢は多い?
なし
あり、時々
あり、頻繁
悪夢が多い
いびきをかく?
なし
軽度
重度
睡眠時無呼吸(息苦しさで目覚める)
朝の感覚:
爽快
まだ疲れている
頭がぼんやり
口が乾く、苦い
まぶたのむくみ
日中の眠気の程度:
なし
軽度
中度
重度(意図せずうとうとする)
昼寝はする?
しない
時々
よくする
睡眠薬を服用している?
なし
西洋薬
漢方/サプリ
食事と味覚
食欲:
正常
食欲旺盛
食欲不振
少し食べると膨満
空腹だが食べたくない
食事量:
正常
多い
少ない
食後の反応:
不快感なし
腹部膨満
げっぷ
逆流性胃炎
吐き気
直後に眠くなる
食物の逆流
味の好み:
温かい飲み物が好き
冷たい飲み物が好き
甘いものが好き
辛いものが好き
しょっぱいものが好き
酸っぱいものが好き
油っこいものが好き
明確な好みなし
特定のものを無性に食べたくなる?
なし
甘いもの
揚げ物
生もの・冷たいもの
辛いもの
水分摂取習慣:
たくさん飲む
あまり飲まない
正常
喉が渇かなければ飲まない
どんな水を飲むのが好き?
温かいお湯/水
冷たい水
氷水
お茶
清涼飲料水
口の渇きはある?
なし
渇いて飲みたい
渇いているが飲みたくない
口は乾くが喉は渇かない
口の苦みはある?
なし
食後
一日中
口臭はある?
なし
あり
逆流性食道炎・胸やけはある?
なし
時々
頻繁
大小便
7.1 大便
排便頻度:
毎日1回
毎日2-3回
2日に1回
3日以上に1回
毎日>3回
排便時間:
食後
不定時
便の形状:
形成
乾燥・硬い
柔らかい・泥状
最初硬く後で柔らかい
水様
粘る(トイレに付着)
便の色:
黄褐色
黒色
血が混じる
緑色
灰白色
排便感覚:
スムーズ
いきむ
残便感
肛門の不快感
腹痛後に下痢がある?
なし
あり
下剤を服用している?
なし
あり
7.2 小便
尿の色:
淡黄色
濃い黄色
水のように透明
赤色
混濁
排尿頻度:
昼間正常
昼間頻繁
夜間尿 回/晩
排尿感覚:
スムーズ
灼熱感
排尿時痛
残尿感
泡立ち多い
遺尿/尿漏れはある?
なし
あり(咳/くしゃみ/ジャンプ時)
夜尿症
胸部・腹部・腰背部・四肢
8.1 胸部
胸の圧迫感はある?
なし
時々
頻繁
胸痛はある?
なし
あり
胸痛の位置:
心臓の前の領域
胸骨後
両側
動悸はある?
なし
あり
動悸の誘因:
疲労
感情
空腹
誘因なし
脇腹の張りや痛みはある?
なし
あり
脇腹の張り・痛みの位置:
左側
右側
両側
感情と関係ある?
はい
いいえ
8.2 腹部
腹部膨満感はある?
なし
食後
一日中
排ガスで軽減
腹痛はある?
なし
あり
腹痛の位置:
胃のあたり
へその周り
下腹部
腹部全体
腹痛の性質:
鈍痛
張り痛
刺すような痛み
冷たい痛み
腹部は押すと楽になるか、それとも痛みが増すか?
押すと楽になる
押すと痛みが増す
どちらでもない
腹部は温かいのと冷たいのどちらが良いか?
温かい方が良い
冷たい方が良い
腹部の塊はある?
なし
あり
8.3 腰背部・四肢
腰のだるさ・痛みはある?
なし
あり
腰部だるさ・痛みの性質:
だるい
痛い
冷える
重い
腰痛の特徴:
疲労後悪化
休息後軽減
夜間悪化
活動後軽減
背中の痛みはある?
なし
あり
背中の痛みの位置:
上部
下部
四肢の感覚:
正常
痺れ
重い
だるい痛み
力が入らない
関節の状態:
正常
痛み
腫れ
可動域制限
むくみはある?
なし
あり
むくみの部位:
まぶた
足首
ふくらはぎ
むくみの時間:
午後
一日中
女性専用
月経周期:
規則的(___日)
短い
長い
全く不規則
月経期間:
経血量:
正常
多い
少ない
だらだら続く
経血の色:
鮮紅色
暗紅色
淡紅色
暗褐色/黒色
経血の性状:
正常
水っぽい
粘り気がある
多くの血の塊
月経困難症(生理痛):
なし
あり(生理前)
あり(生理中)
あり(生理後)
軽度
中度
重度
月経前症候群(PMS):
なし
乳房の張り痛み
感情の変動
頭痛
むくみ
ニキビ
最終月経開始日:
帯下の量:
正常
多い
少ない
帯下の色:
白色
黄色
黄緑色
血が混じる
帯下の性状:
水っぽい
粘り気がある
豆腐のカスのよう
泡状
帯下の匂い:
なし
生臭い
悪臭
妊娠中または授乳中?
いいえ
妊娠中(___週)
授乳中(産後___ヶ月)
婦人科既往歴:
既往歴と服薬
12.1 既往歴
既往歴:
なし
高血圧:
高血圧
高血圧のコントロール状況:
良好
普通
不良
糖尿病:
糖尿病
糖尿病のコントロール状況:
良好
普通
不良
その他の疾患:
高脂血症
心臓病
肝臓病
腎臓病
甲状腺疾患
痛風
貧血
胃の疾患:
胃炎
胃潰瘍
胃食道逆流症
感情関連:
不安症/うつ病
診断済み
治療中
腫瘍:
腫瘍
手術歴:
手術歴
外傷歴:
外傷歴
アレルギー歴:
薬剤
食物
花粉
その他
12.2 現在の服薬
服薬1:
薬剤名
用量
服用期間
理由
服薬2:
薬剤名
用量
服用期間
理由
12.3 サプリメント/漢方薬
サプリメント/漢方薬:
名称
用量
服用期間
生活習慣
13.1 タバコ・アルコール
喫煙:
吸わない
時々
習慣的に(
飲酒:
飲まない
時々(
習慣的に(
13.2 運動
運動頻度:
ほとんどしない
週1-2回
週3-5回
毎日
運動の種類:
散歩
ランニング
水泳
ヨガ
筋トレ
球技
太極拳
八段錦
その他
1回あたりの時間:
運動強度:
軽い
中程度
激しい
13.3 仕事とストレス
平均労働時間:
ストレス自己評価(1-10):
主なストレスの原因:
仕事
家庭
経済
健康
人間関係
その他
13.4 その他
頻繁に夜更かしをする?
しない
時々
頻繁に
舌診
📌 撮影ガイド:自然光で撮影、フィルターなし、口を開けて舌を出し舌面全体が見えるようにする。朝の空腹時、歯磨き前に撮影するのがベストです。
舌色:
淡紅色
淡白色
紅色
深紅色
紫暗色
青紫色
舌苔の厚さ:
薄い
厚い
舌苔の色:
白膩
黄膩
灰黒色
苔なし
舌苔の潤い:
潤いがある
乾燥している
滑らか
膩(ねばつく)
腐(くず状)
剥苔
舌体の形態:
正常
胖大(大きく膨らむ)
瘦薄(細く薄い)
歯痕がある
亀裂がある
芒刺(イチゴ状)
歪んでいる
震えている
舌下静脈:
目立たない
見える
太い/蛇行/青紫色
その他の記述:
舌面の写真:
[写真撮影]
舌下静脈の写真:
[写真撮影]
脈診
脈位左手右手
寸(心/肺)
有力
無力
有力
無力
関(肝/脾)
有力
無力
有力
無力
尺(腎/腎)
有力
無力
有力
無力
全体的な脈象判断:
その他の補足情報
記載されていない症状、特別な状況、またはご質問があればご記入ください:
中医健康リスク評価

⚠️ 以下は「レッドアラート」です。いずれかに該当する場合は、すぐに医療機関を受診することをお勧めします:

  • 原因不明の著しい体重減少(3ヶ月で>5%)
  • 持続的な発熱(>38.5℃、3日以上)
  • 寝汗と体重減少
  • 喀血/血便/黒色便
  • 左腕/顎に放散する胸痛
  • 突然の激しい頭痛(「雷撃様」)
  • 片側の手足の脱力/痺れ/口角の歪み
  • 呼吸困難/喘ぎ
  • 意識障害/失神
  • 自殺念慮(明確な計画がある)
  • 妊娠中(特に初期3ヶ月または後期3ヶ月で合併症がある場合)
  • 悪性腫瘍の活動期
  • 重度の肝機能・腎機能障害
上記のいずれかに該当しますか?
いいえ
はい(項目番号を記入:
⚠️ いずれかに該当する場合、この調整計画は補助的な参考情報です。まずは医療機関を受診してください。
サービス範囲と免責事項
1. 本サービスが代替しないもの
  • 緊急医療(心筋梗塞、脳卒中、外傷など)の代替にはなりません
  • 専門的な診断(癌の確定診断、手術評価など)の代替にはなりません
  • 精神科救急(重度の自殺リスクなど)の代替にはなりません
2. 本サービスの制限
  • オンライン診断では脈診ができないため、舌診と問診が中心です
  • 遠隔診断には限界があるため、定期的な対面での健康診断をお勧めします
  • 計画中の漢方薬の提案は調整の方向性の参考であり、具体的な服用については現地の中医師にご相談ください
3. お客様の責任
  • すべての情報を正確に記入してください。重要な病歴を隠すと計画の安全性に影響する可能性があります
  • 新しい症状が出たり、既存の症状が悪化した場合は、速やかに受診してください
  • 自身の健康に関する決定について最終的な責任を負います
4. 当社の責任
  • 専門的な中医理論に基づき、個別化された調整アドバイスを提供します
  • お客様のプライバシーを保護し、許可なく情報を開示しません
  • 計画の専門性について責任を負います