7TCM Online-Anamnesebogen

Bitte füllen Sie den folgenden TCM-Anamnesebogen aus. Unser Behandlungsteam wird sich per E-Mail mit Ihnen in Echtzeit austauschen und den am besten geeigneten Behandlungsplan basierend auf Ihrem Zustand erstellen.
Sie können den Anamnesebogen auch herunterladen, ausfüllen und an [email protected] senden.

Name :
Geschlecht :
Alter :
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E-Mail :
Telefonnummer :
Andere Kontaktmöglichkeiten :
Körpertemperatur :
Herzfrequenz :
Blutdruck :
Krankheitsdauer :
Hauptbeschwerden :
Kälte/Hitze
Kälteempfindlichkeit :
Windempfindlichkeit :
Hitzeempfindlichkeit :
Wechsel zwischen Fieber und Schüttelfrost :
Äußere Hitze und innere Kälte :
Schweiß
Schwitzen :
Schwitzbereich :
Kopf
Kopfschmerzen :
Schwindel :
Nackensteifheit :
Trockene Nase :
Nasenverstopfung :
Schnupfen :
Nasensekret (klar oder trüb) :
Wundheit unter der Nase :
Mund
Bitterer Geschmack :
Mundgeruch :
Zahnschmerzen :
Durst
Durst/Trockener Mund :
Bevorzugung von kaltem oder warmem Wasser :
Wassermenge :
Erbrechen
Würgen :
Erbrechen :
Rachen
Halsschmerzen :
Trockener Rachen :
Fremdkörpergefühl im Rachen :
Husten
Husten :
Schleim :
Schleimbeschaffenheit (klar oder trüb) :
Anhaltende Atemnot :
Gehör
Ohren verstopft? :
Schwerhörig? :
Tinnitus? :
Körper
Hautausschlag oder Wunden? :
Körperschmerzen? :
Rückenschmerzen? :
Gelenkschmerzen? :
Unruhe? :
Gelbfärbung der Haut? :
Völlegefühl im Bauch und Schwierigkeiten sich umzudrehen? :
Taubheit im Mund und schmutziges Gesicht? :
Körperschmerzen vorhanden? :
Brust und Herz
Reizbarkeit? :
Herzklopfen? :
Engegefühl in der Brust? :
Völlegefühl unter dem Herzen mit aufsteigendem Qi? :
Beklemmungsgefühl im Herzen? :
Kurzatmigkeit? :
Qi-Mangel? :
Verhärtung unter dem Herzen? :
Herzschmerzen? :
Schmerzen unter dem Herzen? :
Steinharte Verhärtung unter dem Herzen? :
Völlegefühl und peitschenartige Schmerzen unter dem Herzen? :
Völlegefühl aber keine Schmerzen unter dem Herzen? :
Übelkeit? :
Brennen in der Brust? :
Qi steigt zum Herzen auf? :
Brennende Schmerzen im Herzen? :
Flanken
Flankenschmerzen? :
Verhärtung der Flanken? :
Wasser-Qi in den Flanken? :
Bauch
Bauchschmerzen? :
Bauchharte Masse? :
Palpitationen unter dem Nabel? :
Dringender Stuhldrang? :
Rumpeln im Bauch? :
Rücken
Rückenschmerzen? :
Kälteempfindlichkeit am Rücken? :
Extremitäten
Kalte Hände und Füße? :
Schwierigkeiten die Gliedmaßen zu strecken? :
Beinkrämpfe? :
Schwere und Schmerzen in den Gliedmaßen? :
Urin
Harnverhalt? :
Häufiges Wasserlassen? :
Harndrang? :
Harninkontinenz? :
Urinfarbe :
Urinmenge :
Stuhlgang
Verstopfung:
Durchfall:
Unvollständige Entleerung:
Klebriger Stuhl:
Eiter oder Blut im Stuhl:
Ernährung
Sodbrennen:
Bauchblähung:
Erbrechen nach dem Essen:
Hunger aber kein Appetit:
Schlaf
Schlaflosigkeit:
Leichtes Erwachen:
Schläfrigkeit:
Geisteszustand
Bewusstseinstrübung:
Fieber und Delirium:
Müdigkeit und Schläfrigkeit:
Reizbarkeit:
Vorerkrankungen
Vorerkrankungen:
Ursache
Krankheitsursache bekannt:
Menstruation
Menstruationszyklus normal, früh, spät oder unregelmäßig:
Menstruationsblut Farbe:
Blutklumpen:
Regelschmerzen:
Andere Beschwerden:
Ausfluss:
Ausfluss Farbe:
Ausfluss Menge (viel oder wenig):
Geruch:
Brustspannen:
Zungenfarbe
Zungenfarbe:
Gesichtsfarbe
Normale Gesichtsfarbe:
Rote Gesichtsfarbe:
Weiße Gesichtsfarbe:
Blaue Gesichtsfarbe:
Schwarze Gesichtsfarbe:
Puls
Oberflächlicher Puls:
Gespannt Puls:
Kräftiger Puls:
Tiefer Puls:
Gleitender Puls:
Feiner und schwacher Puls:
Tagesablauf
Schlafenszeit:
Aufstehzeit:
Alltägliche Arbeit:
Andere Anweisungen:
Bemerkungen:
Musiktherapie:
Bewegungstherapie:
TCM-Therapie:
Kunsttherapie:
Tee-Therapie:
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