7TCM在线问诊表

请填写下面的中医问诊表，我们的治疗团队将通过电子邮件与您实时沟通，并根据您的情况制定最合适的治疗方案。
您也可以下载问诊表，填写后通过电子邮件发送至 [email protected]

姓名 :
性别 :
年龄 :
国家:
地址 :
邮箱 :
电话 :
其他联系方式 :
体温 :
心率 :
血压 :
病程 :
主要病情 :
寒热
有无怕寒怕冷 :
有无怕风 :
有无怕热 :
有无寒热往来 :
是否表有热里有寒 :
汗
有无汗出 :
出汗部位 :
头
有无头痛 :
有无头晕头眩 :
有无项背强 :
有无鼻干 :
是否鼻塞 :
是否流鼻涕 :
流清涕还是浊涕 :
有无鼻下生疮 :
口
是否口苦 :
是否口臭 :
是否牙痛 :
渴
是否口渴口干 :
喜饮冷水还是热水 :
饮水量 :
呕吐
是否干呕 :
是否呕吐 :
咽喉
是否咽喉肿痛 :
是否咽干 :
是否咽中有异物 :
咳嗽
有无咳嗽 :
咳嗽有无痰 :
清痰还是浊痰 :
是否喘不已 :
聋
是否耳塞 :
是否耳聋 :
是否耳鸣 :
身
是否身上有疮疹 :
是否身疼 :
是否腰痛 :
骨节疼痛 :
是否烦燥 :
是否身发黄 :
是否腹满身重，难以转侧 :
是否口不仁面垢 :
有无身体痛 :
心胸
有无心烦 :
有无心悸 :
有无胸满 :
有无心下逆满，气上冲胸 :
有无心中懊侬 :
有无短气 :
有无少气 :
有无心下痞硬 :
有无心痛 :
有无心下痛 :
有无心下石硬 :
有无心下满鞭痛 :
有无心下满不痛 :
有无怕心 :
有无心烧 :
有无气上撞心 :
有无心中疼热 :
胁
有无胁痛 :
有无胁下痞硬 :
是否胁下有水气 :
腹
有无腹痛 :
有无腹硬块 :
有无脐下悸 :
有无少腹急结 :
有无腹中雷鸣 :
背
是否背痛 :
是否背怕寒 :
四肢
是否手足寒 :
是否四肢难屈伸 :
是否脚挛急 :
是否四肢沉重疼痛 :
小便情况
是否小便难 :
有无尿频小便数 :
是否尿急 :
是否遗尿 :
小便颜色 :
排便量 :
大便情况
是否便秘 :
是否下痢 :
有无排不尽 :
是否粘腻 :
是否大便有脓血 :
饮食情况
有无反酸 :
有无肚胀 :
有无遇食则吐 :
有无饥不欲食 :
睡眠情况
有无不得眠，难以入睡 :
有无易醒 :
有无嗜睡 :
神
有无神志不清 :
有无发热乱语 :
有无疲惫欲睡 :
有无易怒 :
旧病
是否有旧病史 :
因
是否知道生病原因 :
女性月经
月经时间是否正常或提前或延后或不定期 :
月经颜色 :
有无血块 :
是否有痛经 :
是否伴有其它不适 :
有无白带 :
白带颜色 :
白带量多还是量少 :
是否有异味 :
是否乳胀 :
舌色
舌色 :
面色
面色正常 :
面色红 :
面色白 :
面色青 :
面色黑 :
脉
脉浮 :
脉紧 :
脉洪大 :
脉沉:
脉滑 :
脉微细 :
作息
睡觉时间 :
起床时间 :
日常工作 :
其他说明 :
备注 :
是否要用音乐疗法 :
是否要用运动疗法 :
是否要用中药疗法 :
是否要用艺术疗法 :
是否要用茶疗法 :
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