第一部：基本情報

氏名：

_________________________

国：

_________________________

住所：

_________________________

電話番号：

_________________________

メールアドレス：

_________________________

予備メールアドレスまたは他の連絡先：

_________________________

年齢：

______ 歳

性別：

□ 男性 □ 女性 □ その他

身長：

______ cm

体重：

______ kg

体温：

______ ℃

心拍数：

______ bpm

血圧：

______ mmHg

職業：

_________________________

仕事の性質：

□ デスクワーク □ 肉体労働 □ 立ち仕事 □ 出張多め □ 在宅 □ その他

結婚・出産状況：

□ 未婚 □ 既婚 □ 妊活中 □ 出産済み（___人） □ その他

居住環境：

□ 都市 □ 郊外 □ 田舎 □ 沿岸部 □ 内陸 □ その他

第二部：主訴と健康目標

2.1 主な健康上の悩み（最も気になる順に並べてください、1が最も深刻）

悩み1：

問題：_________________ 期間：______ 重症度(1-10)：___

悩み2：

問題：_________________ 期間：______ 重症度(1-10)：___

悩み3：

問題：_________________ 期間：______ 重症度(1-10)：___

一般的な選択肢：

□ 睡眠の問題 □ 感情の問題 □ 消化の問題 □ 疲労・だるさ □ 頭痛 □ 月経の問題 □ 皮膚の問題 □ 体重の問題 □ 免疫力低下 □ 痛み（頸肩/腰背/関節） □ その他

调理目標：

□ 症状の完全な消失 □ 症状の顕著な改善 □ 体質改善、再発予防 □ 養生保健、老化防止 □ その他

希望する调理期間：

□ 1ヶ月（短期） □ 3ヶ月（体質調整1周期） □ 6ヶ月（深い调理） □ 長期的な維持 □ 未定

第三部：寒熱と汗

3.1 寒熱感覚

全体的に寒がりか暑がりか：

□ 寒がり □ 暑がり □ 両方とも顕著 □ 特に偏りなし

寒がりの部位：

□ 全身 □ 手足 □ 背中 □ 腹部 □ 膝 □ その他

寒がりの程度：

□ 人より多く着る □ 人より少なく着る □ 追加の暖房が必要 □ 夏も長袖を着る

暑がりの部位：

□ 全身 □ 手のひら・足の裏 □ 胸 □ 頭部 □ その他

発熱感のタイプ：

□ なし □ 午後のほてり □ 五心煩熱（手足のひら・胸のほてり） □ 発作的なほてり

エアコン/扇風機への敏感さ：

□ 不快なし □ 当たると不快 □ 必ず当てる必要がある □ 風が怖い

冬の手足の状態：

□ 温かい □ 冷たい（湯たんぽ/足湯が必要） □ しもやけの既往

夏の手足の状態：

□ 正常 □ 手足のひらが熱い □ 手足のひらに汗をかく

3.2 発汗状態

全体的な発汗量：

□ 正常 □ 多い □ 少ない □ ほとんど汗をかかない

どんな時に汗をかきやすいか：

□ 少し動くと大汗 □ 食事中に汗をかく □ 寝汗 □ 日中に理由もなく汗をかく □ 緊張時に汗をかく

発汗部位：

□ 全身 □ 頭部・顔面 □ 手のひら・足の裏 □ 背中 □ 胸 □ 脇の下

汗の性質：

□ 水のようにさらさら □ べたつく □ 黄色い □ 異臭がする

発汗後の感覚：

□ 気持ちいい □ 風や寒さが怖い □ 疲れる □ 特にない

第四部：頭面と精神

4.1 頭部

頭痛の有無：

□ なし □ あり

頭痛の部位：

□ 前頭部 □ 後頭部 □ 両側こめかみ □ 頭頂部 □ 頭全体 □ 片側

頭痛の性質：

□ 脹痛（張る感じ） □ 刺痛（刺すような痛み） □ 空痛（頭の中が空っぽな感じ） □ 重痛（重い感じ） □ 鈍痛（鈍い痛み） □ 拍動性の痛み

頭痛の発作時間：

□ 朝 □ 午後 □ 夜 □ 不定時 □ 疲労後 □ 感情の変動後

めまいの有無：

□ なし □ あり

めまいの性質：

□ 天井が回る感じ □ 頭が重く足元がふわふわする □ 目の前が暗くなる □ 頭がぼんやりする

めまいの発作時間：

□ 起き上がったり寝返りを打つ時 □ 長時間座ってから立つ時 □ 持続的に存在

4.2 顔面と五感

顔色：

□ 赤みがかった血色良好 □ 青白い □ 黄色くくすむ □ くすんで暗い □ 赤ら顔 □ 青紫色 □ 正常

目：

□ 正常 □ 乾燥・不快感 □ かすんで見える □ 目やにが多い □ 白目が黄色い □ 白目が赤い □ 目の下が黒い □ まぶたのむくみ

鼻：

□ 正常 □ 鼻づまり □ 鼻水（□ さらさらした鼻水 □ 黄色い鼻水） □ 嗅覚低下 □ 鼻の乾燥 □ 鼻血が出やすい

口腔：

□ 正常 □ 口の苦み □ 口の渇き □ 口臭 □ 口中のべたつき □ 口内炎 □ 歯茎からの出血

咽喉：

□ 正常 □ 喉の渇き □ 喉の痛み □ 異物感 □ 声がれ □ むせやすい

4.3 喉の渇きと水分摂取

喉が渇くか：

□ 渇かない □ 渇いて飲みたくなる □ 渇いているが飲みたくない □ 口は乾くが渇かない

好む温度：

□ 氷水 □ 冷たい水 □ ぬるま湯 □ 熱いお湯 □ どちらでもない

水分摂取量：

□ 正常 □ 多い □ 少ない

飲んだ後の感覚：

□ 喉の渇きが癒える □ まだ渇いている □ 腹部膨満感 □ 尿量が増える

4.4 耳と聴力

聴力は正常か：

□ 正常 □ 軽度低下 □ 明らかに低下 □ 難聴

耳鳴りの有無：

□ なし □ あり（□ セミの鳴き声 □ ブーンという音 □ 機械音 □ 脈拍に合わせた音）

耳鳴りの持続状態：

□ 持続的 □ 断続的 □ 疲労後に悪化

耳内の脹満感の有無：

□ なし □ あり

4.5 精神と意識

精神状態：

□ 精力充沛 □ 疲れやすい □ 眠気が強い □ イライラしやすい □ 気分が落ち込む □ 緊張・不安 □ 興味減退 □ 集中力低下 □ 物忘れ

疲労の特徴：

□ 午前中は元気だが午後疲れる □ 一日中疲れている □ 活動後に悪化 □ 休んでも回復しない

その他の状態：

□ 動悸・心悸亢進 □ 胸のつかえ・息切れ □ 心煩い（いらいら） □ 怖がりで驚きやすい □ 善太息（ため息が多い）

記憶力：

□ 正常 □ 最近の記憶低下 □ 遠い記憶の低下

第五部：睡眠

平均就寝時間：

夜 ______ : ______

眠りにつくまでの時間：

□ <20分 □ 20-40分 □ 40-60分 □ >60分

入眠困難の様子：

□ 色々考えて止まらない □ 身体が落ち着かずイライラする □ 特に理由がない

夜間の覚醒回数：

□ 0回 □ 1-2回 □ 3-4回 □ >4回

覚醒後、再び眠れるか：

□ 容易 □ 困難 □ 全く眠れない

夢をよく見るか：

□ いいえ □ はい、たまに □ はい、頻繁に □ 悪夢が多い

いびきの有無：

□ なし □ 軽度 □ 重度 □ 無呼吸あり（息苦しさで目が覚める）

朝起きた時の感覚：

□ すっきりしている □ まだ疲れている □ 頭がぼんやりする □ 口が渇き苦い □ まぶたのむくみ

日中の眠気の程度：

□ なし □ 軽度 □ 中度 □ 重度（無意識にうとうとする）

平均睡眠時間：

約 ______ 時間/日

昼寝の有無：

□ 全くしない □ たまにする □ よくする（______ 分）

睡眠薬の服用：

□ なし □ 西洋薬（______） □ 漢方薬/サプリメント（______）

第六部：食欲と味覚

食欲：

□ 正常 □ 食欲旺盛 □ 食欲不振 □ 少し食べるとお腹が張る □ 空腹だが食べたくない

食事量：

□ 正常 □ 多い □ 少ない

食後の反応：

□ 不快感なし □ 腹部膨満感 □ げっぷ □ 胃酸の逆流 □ 吐き気 □ すぐに眠くなる □ 食物の逆流

味覚の好み：

□ 温かい飲み物が好き □ 冷たい飲み物が好き □ 甘いものが好き □ 辛いものが好き □ しょっぱいものが好き □ 酸っぱいものが好き □ 油っぽいものが好き □ 特にない

特定のものに偏るか：

□ なし □ 肉類 □ 甘いもの □ 揚げ物 □ 生冷たいもの □ 辛いもの

水分補給の習慣：

□ たくさん飲む □ あまり飲まない □ 正常 □ 渇かなければ飲まない

どんな水を飲むのが好きか：

□ 温かいお湯 □ 冷たい水 □ 氷水 □ お茶 □ 清涼飲料水

喉の渇きの有無：

□ なし □ 渇いて飲みたくなる □ 渇いているが飲みたくない □ 口は乾くが渇かない

口の苦みの有無：

□ なし □ 朝 □ 食後 □ 一日中

口臭の有無：

□ なし □ あり

胃酸逆流・胸やけの有無：

□ なし □ たまに □ 頻繁に

第七部：大小便

7.1 大便

排便頻度：

□ 毎日1回 □ 毎日2-3回 □ 2日に1回 □ 3日以上に1回 □ 毎日>3回

排便時間：

□ 朝 □ 食後 □ 不定時

便の形状：

□ 成形 □ 乾燥して硬い □ 柔らかくてゆるい □ 最初は硬く後でゆるい □ 水様 □ 便器に粘着する

便の色：

□ 黄褐色 □ 黒色 □ 血が混じる □ 緑色 □ 灰白色

排便感覚：

□ スムーズ □ 力む □ 残便感 □ 肛門の下墜感

腹痛後に下痢があるか：

□ なし □ あり

下剤の服用：

□ なし □ あり（______）

7.2 小便

尿の色：

□ 淡黄色 □ 濃い黄色 □ 水のように透明 □ 赤色 □ 混濁

尿の回数：

□ 昼間正常 □ 昼間頻繁 □ 夜間頻尿（___回/晩）

排尿感覚：

□ スムーズ □ 灼熱感 □ 痛み □ 残尿感 □ 泡立ちが多い

遺尿/尿漏れの有無：

□ なし □ あり（咳/くしゃみ/ジャンプ時） □ 夜間遺尿

第八部：胸腹部と腰背四肢

8.1 胸部

胸のつかえの有無：

□ なし □ たまに □ 頻繁に

胸痛の有無：

□ なし □ あり（位置：□ 心臓の前あたり □ 胸骨の後ろ □ 両側）

動悸の有無：

□ なし □ あり（誘因：□ 疲労 □ 感情 □ 空腹 □ 誘因なし）

脇腹の脹痛の有無：

□ なし □ あり（□ 左側 □ 右側 □ 両側、感情と関連する？□ はい □ いいえ）

8.2 腹部

腹部膨満感の有無：

□ なし □ 食後 □ 一日中 □ おならをすると緩和

腹痛の有無：

□ なし □ あり（位置：□ みぞおち □ へそ周り □ 下腹部 □ 腹部全体；性質：□ 鈍痛 □ 脹痛 □ 刺痛 □ 冷痛）

腹部は押して気持ちいいか、痛いか：

□ 押して気持ちいい □ 押すと痛い □ 特にない

腹部は温めるのと冷やすのどちらが好きか：

□ 温めるのが好き □ 冷やすのが好き

腹部のしこりの有無：

□ なし □ あり（______）

8.3 腰背四肢

腰のだるさ・痛みの有無：

□ なし □ あり（□ だるい □ 痛い □ 冷える □ 重い）

腰痛の特徴：

□ 疲労後に悪化 □ 休息後に緩和 □ 夜間に悪化 □ 活動後に緩和

背痛の有無：

□ なし □ あり（位置：□ 上部 □ 下部）

四肢の感覚：

□ 正常 □ しびれ □ 重い □ 酸痛（だるく痛い） □ 力が入らない

関節の状態：

□ 正常 □ 痛み（位置：______） □ 腫れ □ 可動域制限

むくみの有無：

□ なし □ あり（部位：□ まぶた □ 手 □ 足首 □ ふくらはぎ；時間：□ 朝 □ 午後 □ 一日中）

第九部：女性専用（任意記入）

初経年齢：

______ 歳

月経周期：

□ 規則的（___日） □ 早まる □ 遅れる □ 全く不規則

月経期間：

______ 日

経血量：

□ 正常 □ 多い □ 少ない □ だらだらと長引く

経血の色：

□ 鮮紅色 □ 暗紅色 □ 淡紅色 □ 濃い茶色/黒色

経血の質：

□ 正常 □ 水のようにさらさら □ 粘稠 □ 大きな血の塊が多い

月経痛：

□ なし □ あり（□ 月経前 □ 月経中 □ 月経後；程度：□ 軽度 □ 中度 □ 重度）

月経前症候群：

□ なし □ 乳房の張り痛み □ 感情の変動 □ 頭痛 □ むくみ □ ニキビ

最終月経日：

______ 年 ______ 月 ______ 日

帯下の量：

□ 正常 □ 多い □ 少ない

帯下の色：

□ 白色 □ 黄色 □ 黄緑色 □ 血が混じる

帯下の質：

□ さらさら □ 粘稠 □ 豆腐のカスの様 □ 泡の様

帯下の匂い：

□ なし □ 生臭い □ 悪臭

妊娠/授乳中か：

□ いいえ □ 妊娠中（___週） □ 授乳中（産後___ヶ月）

更年期周辺か：

□ いいえ □ はい

婦人科既往歴：

□ なし □ あり（______）

女性の詳細情報（任意）

妊娠回数：

______ 回

出産回数：

______ 回（経膣分娩______ 帝王切開______）

流産回数：

______ 回（自然流産______ 人工流産______）

産後大量出血の有無：

□ いいえ □ はい

産後うつの有無：

□ いいえ □ はい

授乳中か：

□ いいえ □ はい（______ ヶ月）

断乳後の乳房の状態：

□ 正常 □ たるみ □ 萎縮 □ しこり

更年期の段階：

□ まだ □ 更年期周辺 □ 閉経済み（______ 年）

更年期症状：

□ ほてり □ 寝汗 □ 不眠 □ 感情の変動 □ 膣の乾燥 □ 性欲減退

ホルモン補充療法の使用：

□ いいえ □ はい

第十部：男性専用（任意記入）

腰膝のだるさ・痛みの有無：

□ なし □ 軽度 □ 中度 □ 重度

夜間頻尿の有無：

□ 0回 □ 1回 □ 2回 □ 3回以上

精力低下の有無：

□ なし □ 軽度 □ 中度 □ 重度

性機能の変化：

□ 正常 □ 減退 □ その他（______）

前立腺の問題：

□ なし □ 頻尿・尿意切迫 □ 排尿困難 □ 会陰部の脹痛

男性の詳細情報（任意）

前立腺検査歴：

□ なし □ 前立腺炎 □ 前立腺肥大 □ PSA上昇

排尿症状：

□ 頻尿 □ 尿意切迫 □ 排尿痛 □ 尿線が細い □ 排尿開始の待ち時間 □ 排尿後の滴下

性機能：

□ 正常 □ 性欲減退 □ 勃起不全 □ 早漏 □ 射精痛

精液の状態：

色：□ 灰白色 □ 黄色 □ 血が混じる；量：□ 正常 □ 少ない

精巣の状態：

□ 正常 □ 停留精巣の既往 □ 萎縮 □ しこり/腫瘤

小児専用（任意記入）

授乳方法（乳児）：

□ 母乳 □ ミルク □ 混合

歯の生え方：

□ 正常 □ 遅れ（______ヶ月）

睡眠中の泣き声/驚き：

□ なし □ あり

夜泣きの有無：

□ なし □ あり

風邪/発熱をひきやすいか：

□ ほとんどない □ たまに □ 頻繁に

第十一部：舌診（写真撮影をお願いします）

📌 撮影ガイド：自然光の下で撮影し、美顔フィルターは使用しないでください。口を開けて舌を出し、舌の全面を露出させてください。朝の空腹時、歯磨き前に撮影するのが最適です。

舌色：

□ 淡紅色 □ 淡白色 □ 紅色 □ 深紅色 □ 紫暗色 □ 青紫色

舌苔の厚さ：

□ 薄い □ 厚い

舌苔の色：

□ 白 □ 白膩 □ 黄 □ 黄膩 □ 灰黒 □ 無苔

舌苔の潤い・乾燥：

□ 潤いがある □ 乾燥している □ 滑らか □ 膩（ねばつき） □ 腐（腐った様） □ 剥苔（はくずれ）

舌体の形態：

□ 正常 □ 胖大（大きく膨らむ） □ 痩薄（痩せて薄い） □ 歯痕（歯の跡） □ 亀裂 □ 芒刺（トゲトゲ） □ 歪み □ 震え

舌下静脈：

□ 不明瞭 □ 目立つ □ 太く蛇行/青紫色

その他の記述：

_________________________

舌の表面の写真：

[写真撮影箇所]

舌下静脈の写真：

[写真撮影箇所]

第十二部：既往歴と服薬

12.1 既往歴

□ なし

□ 高血圧（______年，コントロール：□ 良好 □ 普通 □ 不良）

□ 糖尿病（______年，コントロール：□ 良好 □ 普通 □ 不良）

□ 高脂血症 □ 心臓病 □ 肝臓病 □ 腎臓病 □ 甲状腺疾患 □ 痛風 □ 貧血

□ 胃病（□ 胃炎 □ 胃潰瘍 □ 胃食道逆流）

□ 不安症/うつ病（□ 診断済み □ 治療中）

□ 腫瘍（______） □ 手術歴（______） □ 外傷歴（______）

□ アレルギー歴（□ 薬物 □ 食物 □ 花粉 □ その他：______）

12.2 現在の服薬

薬剤名：

_________________ 用量：______ 服用時間：______ 理由：______

薬剤名：

_________________ 用量：______ 服用時間：______ 理由：______

12.3 サプリメント/漢方薬

名称：

_________________ 用量：______ 服用時間：______

第十三部：生活習慣

13.1 タバコ・アルコール

喫煙：

□ しない □ たまに □ 習慣的に（______本/日，______年）

飲酒：

□ しない □ たまに（______回/月） □ 習慣的に（______回/週）

13.2 運動

運動頻度：

□ ほぼしない □ 週1-2回 □ 週3-5回 □ 毎日

運動の種類：

□ 散歩 □ ランニング □ 水泳 □ ヨガ □ 筋トレ □ 球技 □ 八段錦/太極拳 □ その他

1回の時間：

______ 分

運動強度：

□ 軽い □ 中程度 □ 激しい

13.3 仕事とストレス

労働時間：

平均 ______ 時間/日

ストレス自己評価（1-10点）：

______ 点

ストレスの主な原因：

□ 仕事 □ 家庭 □ 経済 □ 健康 □ 人間関係 □ その他

ストレス対処法：

□ 話す □ 運動 □ 食べる □ 買い物 □ 飲酒 □ 喫煙 □ 心の中に留める

13.4 その他

頻繁に夜更かしをするか：

□ しない □ たまに □ よくする

頻繁に出張/時差ぼけがあるか：

□ いいえ □ はい（頻度：______回/月）

有害物質への接触：

□ いいえ □ はい（______）

第十五部：その他の補足情報

記載されていない症状、特別な状況、ご質問があればご記入ください：

_________________________________________________________________________________

第十六部：脈診（対面問診に限り、中医師が記入。対面中医問診がない場合も、状況に応じて記入し弁証の参考とすることも可能）

脈位	左手	右手
寸（心/肺）	脈形：□ 浮 □ 中 □ 沈　脈拍：□ 遅 □ 緩 □ 数 □ 疾　脈力：□ 有力 □ 無力　脈体：□ 大 □ 細 □ 弦 □ 滑 □ 渋 □ 緊 □ 軟 □ 弱	左に同じ
関（肝/脾）	同上	同上
尺（腎/腎）	同上	同上

全体的な脈象の判断：

_________________________________

第十七部：聞診（声と匂い）

17.1 声の特徴

声の大きさ：

□ 正常 □ 朗らかで力強い □ 小さく弱々しい □ 時々大きくなったり小さくなったり

話す速度：

□ 正常 □ やや速い □ やや遅い □ 速くなったり遅くなったり

音色：

□ 澄んでいる □ しゃがれ声 □ 濁っている □ 甲高い □ 低く鈍い

話すときの息使い：

□ 十分ある □ 息切れする □ 声に力がない

咳の音：

□ なし □ 空咳 □ 濁った咳 □ 弱々しい咳

呼吸音：

□ 安定 □ 荒い □ 微弱 □ 喘鳴

腸鳴音：

□ 正常 □ 活発 □ 亢進 □ 減弱

しゃっくり/げっぷ：

□ なし □ たまに □ 頻繁に（□ 無臭 □ 酸っぱい腐った匂い）

17.2 匂いの特徴

口臭：

□ なし □ あり（□ 酸っぱい腐った匂い □ 悪臭 □ 腐ったリンゴの匂い）

汗の匂い：

□ 無臭 □ 酸っぱい匂い □ 生臭い匂い □ 悪臭

体臭：

□ 特にない □ 異臭あり

大便の匂い：

□ 特にない □ 悪臭 □ 酸っぱい臭い

小便の匂い：

□ 特にない □ アンモニア臭 □ 甘い匂い

第十八部：手診・耳診（任意記入）

18.1 手診

手のひらの色：

□ 赤みがある □ 青白い □ 暗赤色 □ 黄色がかっている □ 青みがある □ 紫色

手のひらの温度：

□ 温かい □ 冷たい □ ほてり

手のひらの湿度：

□ 乾燥 □ 湿っている □ 多汗

爪の形態：

□ 平滑で光沢がある □ 縦線がある □ 横線がある □ 凹みがある □ 割れやすい □ 厚みがある

爪の色：

□ ピンク色 □ 青白い □ 紫色 □ 黄色がかっている □ 黒い線

半月痕（ネイルムーン）：

□ 両手8-10個 □ 少ない □ 大きすぎる □ 青みがかっている

母指球：

□ ふっくらしている □ 平らである □ 青みがある

小指球：

□ 正常 □ 赤みがある

18.2 耳診

耳介の色：

□ 赤みがある □ 青白い □ 赤い □ 青みがある □ 黒っぽい

耳介の光沢：

□ 光沢がある □ くすんでいる

耳介の弾力：

□ 柔らかく弾力がある □ 硬い □ 柔らかすぎる

耳たぶ：

□ ふっくらしている □ しなびている □ 横線がある

耳穴の圧痛点：

□ なし □ あり（位置：______）

第十九部：望診補充（任意記入）

19.1 望神

眼神：

□ 目に力がある □ 目つきが鈍い □ 視線が定まらない □ まぶたの下垂

顔色：

□ 赤みがあり光沢がある □ 青白い □ 黄色くくすむ □ くすんで暗い □ 赤ら顔 □ 青紫色 □ 黒ずみ

精神意識：

□ 清明 □ 眠気が強い □ ぼんやりしている □ いらいらしている □ 譫言（うわごと） □ 意識混濁

反応能力：

□ 敏活 □ 鈍い □ 無関心

19.2 望形

全体的な体型：

□ 均等 □ 肥満（□ 均一に太っている □ 腹囲肥満） □ 痩せ型 □ 筋肉質

骨格の大きさ：

□ がっしり □ 中等度 □ 華奢

筋肉の付き：

□ 豊かで力強い □ 柔らかく力がない □ 痩せて筋肉が薄い

脂肪の分布：

□ 均等 □ 腹部中心 □ 四肢中心 □ 背部が厚い

19.3 望態

座り姿勢：

□ 端正 □ 丸まっている □ そわそわしている □ 仰向けを好む □ うつ伏せを好む

歩き方：

□ 正常 □ 足を引きずる □ 引きずるように歩く □ 慌てた歩き方 □ 酔ったような歩き方

動作：

□ 機敏 □ 緩慢 □ 震え □ けいれん □ 感覚麻痺

19.4 望皮膚

皮膚の色：

□ 正常 □ 青白い □ 黄色がかっている □ 赤みがある □ 青みがある □ 紫色 □ 黒っぽい

皮膚の潤い・乾燥：

□ 潤いがある □ 乾燥している □ 脂っぽい □ 落屑がある

発疹/斑疹：

□ なし □ あり（位置：______ 形態：______）

毛髪：

□ 正常 □ 疎ら □ パサつく □ 白髪が早い □ 脱毛

静脈瘤：

□ なし □ あり（位置：______）

第二十部：排出物（痰、鼻水、嘔吐物、大小便の外観）

喀痰の有無：

□ なし □ あり（□ 白 □ 黄 □ 黄緑 □ 血が混じる；□ さらさら □ 粘稠）

鼻水の有無：

□ なし □ あり（□ さらさら □ 白く粘る □ 黄色く粘る □ 血が混じる）

嘔吐物（ある場合）：

□ なし □ 水様でさらさら □ 食物残渣 □ 黄緑色 □ コーヒー色 □ 鮮紅色

便中に未消化物があるか：

□ なし □ あり

便中に粘液/膿血があるか：

□ なし □ 粘液 □ 膿血 □ 鮮血

尿は混濁しているか：

□ 透明 □ 混濁

尿に泡立ちがあるか：

□ なし □ 少量 □ 大量

第二十一部：経絡診断

膀胱経（背部）：

□ 正常 □ 筋肉のこわばり □ 索状の結節 □ 圧痛 □ 筋肉の柔らかさ・陥凹

胃経（顔面、下肢）：

□ 正常 □ 顔面の色素斑 □ 下肢の冷え/痛み

肝経（大腿内側、脇腹）：

□ 正常 □ 圧痛 □ 緊張

任脈（胸部腹部の正中）：

□ 正常 □ 圧痛 □ 緊張 □ 陥凹

督脈（背部正中）：

□ 正常 □ 圧痛 □ 脊柱側弯 □ 脊柱のこわばり

第二十二部：生活環境と社会的要因

居住地の気候：

□ 寒冷乾燥 □ 寒冷湿潤 □ 暑熱乾燥 □ 暑熱多湿 □ 四季分明

居住階数：

□ 1-3階 □ 4-6階 □ 7階以上 □ 地下室

住居の換気：

□ 良好 □ 普通 □ 悪い

職場環境：

□ オフィス □ 工場 □ 屋外 □ キッチン □ 病院 □ その他______

長時間エアコン環境にいるか：

□ はい（毎日______時間） □ いいえ

化学物質への長期接触：

□ なし □ あり

社会的サポート：

□ 十分 □ 普通 □ 不足

経済的ストレス：

□ なし □ 軽度 □ 中度 □ 重度

生活満足度（1-10点）：

______ 点

第二十三部：動的診断（時間的側面）

今回の不調はいつから始まりましたか？

具体的な時期：______

発病の誘因はありますか？

□ 冷え □ 暑さ □ 不適切な食事 □ 過度な疲労 □ 感情の変動 □ 外傷

症状は時間とともにどのように変化しましたか？

□ 徐々に悪化 □ 徐々に軽減 □ 良くなったり悪くなったり □ 大きな変化なし

症状と季節の関係：

□ 春に悪化 □ 夏に悪化 □ 長夏（梅雨）に悪化 □ 秋に悪化 □ 冬に悪化 □ 関連なし

症状と天気の関係：

□ 雨の日に悪化 □ 乾燥した日に悪化 □ 気温低下時に悪化 □ 関連なし

症状と昼夜の関係：

□ 朝に悪化 □ 午前に悪化 □ 午後に悪化 □ 夕方に悪化 □ 夜間に悪化

症状と食事の関係：

□ 食前に悪化 □ 食後に悪化 □ 空腹時に悪化 □ 関連なし

症状と感情の関係：

□ 怒った時に悪化 □ 緊張した時に悪化 □ 悲しい時に悪化 □ 関連なし

以前に同様の症状がありましたか？

□ 初めて □ 以前にもあった

以前どのように治療しましたか？効果はどうでしたか？

治療法：______ 効果：□ 治癒 □ 改善 □ 無効

第二十四部：過去の治療反応歴

治療法	試したことがあるか	効果（+++ とても良い / ++ 普通 / + 少し / 0 無効 / - 悪化）
漢方薬（湯剤）	□ はい □ いいえ	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
漢方薬（中成薬）	□ はい □ いいえ	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
鍼灸	□ はい □ いいえ	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
艾灸（もぐさ灸）	□ はい □ いいえ	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
推拿/マッサージ	□ はい □ いいえ	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
拔罐/刮痧	□ はい □ いいえ	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
西洋薬	□ はい □ いいえ	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
食事療法	□ はい □ いいえ	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
運動療法	□ はい □ いいえ	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
心理療法/瞑想	□ はい □ いいえ	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -

「治療後に逆に悪化した」経験はありますか？

□ なし □ あり（______）

第二十五部：治療目標とアドヒアランス評価

今回の调理に対する期待値：

□ 症状の完全な消失 □ 顕著な改善 □ 軽度の改善 □ 試しにやってみる

毎日调理に費やせる時間：

□ <10分 □ 10-20分 □ 20-40分 □ 40-60分 □ >60分

生活習慣を変えようと思う程度：

□ 非常にそう思う □ そう思う □ 普通 □ あまりそう思わない □ そう思わない

過去の健康計画の継続成功率：

□ とても高い（>80%） □ 普通（50-80%） □ 低い（<50%） □ 試したことがない

継続の主な障壁：

□ 時間がない □ やる気が続かない □ 覚えられない □ 面倒くさい □ 効果がはっきりしない □ その他

定期的なリマインダー/記録は必要ですか？

□ 必要（□ 毎日 □ 毎週） □ 不要

第二十六部：中医健康リスク評価（危険信号スクリーニング）

⚠️ 以下の状態は「レッドアラート」です。いずれかに該当する場合は、すぐに医療機関を受診することをお勧めします：

□ 原因不明の顕著な体重減少（3ヶ月で>5%減少）

□ 持続的な発熱（>38.5℃、3日以上）

□ 体重減少を伴う寝汗

□ 喀血/血便/黒色便

□ 左腕/顎に放散する胸痛

□ 突然の激しい頭痛（「雷が落ちたような」）

□ 片側の手足の脱力/しびれ/口角の歪み

□ 呼吸困難/息苦しさ

□ 意識レベルの変化/失神

□ 自殺念慮（明確な計画がある）

□ 妊娠中（特に妊娠初期または後期で合併症がある場合）

□ 悪性腫瘍の活動期

□ 重度の肝腎機能不全

上記のいずれかに該当しますか？

□ いいえ □ はい（該当する項目番号を記入：______）

いずれかに該当する場合、本调理方案は補助的な参考としてのみご利用いただき、優先的に医療機関を受診してください。

第二十七部：知情同意と同意

□ 私は上記の全ての情報を正確に記入し、隠し事はありません。

□ 私は中医診断が緊急疾患の代替にならないことを理解し、レッドアラート症状がある場合は速やかに医療機関を受診します。

□ 私は治療師が私の情報に基づいて中医弁証分析と健康方案を作成することに同意します。

□ 私は治療師が必要に応じて私に連絡し、情報を補足することに同意します。

私の健康情報の機密保持について：

□ 厳重に機密保持する □ 匿名化して学術事例に使用することを許可する □ 治療師が専門的な指導の中で議論することを許可する（匿名）

□ 私は调理がプロセスであり、通常は顕著な効果を見るのに3ヶ月以上かかることを理解しています。

□ 私は调理開始前、4週間ごと、调理終了時に症状の定量的評価を完了し、効果を追跡することに同意します。

署名：_________________________

日付：______ 年 ______ 月 ______ 日

第二十八部：診断の有効性確認

本問診票の記入日：

______ 年 ______ 月 ______ 日

本問診票が反映する健康状態の期間：

過去 ______ 週間

過去2週間で、健康状態に大きな変化がありましたか？

□ なし □ あり（______）

本診断の有効期間：

□ 1ヶ月以内有効 □ 3ヶ月以内有効（大きな変化がない場合）

第二十九部：サービスの範囲と免責事項

1. 本サービスが代替しないもの

□ 緊急疾患医療（心筋梗塞、脳卒中、外傷など）の代替にはなりません。

□ 専門的な診断（がん確定診断、手術評価など）の代替にはなりません。

□ 精神科救急（深刻な自殺リスクなど）の代替にはなりません。

2. 本サービスの限界

□ オンライン診断では脈診はできず、舌診と問診が中心です。

□ 遠隔による判断には一定の限界があり、定期的な対面での健康診断を推奨します。

□ 方案に含まれる漢方薬の提案は调理の方向性の参考であり、具体的な服用については地域の中医師に相談してください。

3. お客様の責任

□ 全ての情報を正確に記入してください。重要な病歴を隠すことは方案の安全性に影響する可能性があります。

□ 新しい症状が現れたり、症状が悪化した場合は、適切に医療機関を受診してください。

□ 自身の健康に関する決定に対して最終的な責任を負います。

4. 当方の責任

□ 専門的な中医理論に基づき、個別化された调理提案を提供します。

□ お客様のプライバシーを保護し、承認なく情報を開示しません。

□ 提案内容の専門性に対して責任を負います。

私は上記の内容を読み、理解しました：

□ はい □ いいえ

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