立即问诊

7TCM为您提供实时在线中医问诊服务,我们的专业团队将通过您的中医问诊表,为您量身定制健康管理计划。无论您身在何处,何时需要,您都可以方便地获得专业的中医问诊,并享受个性化的健康管理服务。

问诊流程: 请复制下方在线中医问诊表并在电子邮件中填写,连同您的舌苔照片一并发送到[email protected]。 我们的治疗团队将通过邮件与您实时沟通,为您制定最合适的治疗方案。

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关于中医问诊费用,详情请参阅:7TCM中医问诊价格

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本服务面向希望通过传统中医智慧系统性改善身心状态的客户。以中医四诊(望闻问切,尤重舌诊)为辨证基础,结合您的体质、生活习惯与健康目标,为您开具一份可执行、可跟踪、可调整的"中医健康生活处方"。


定制方式

我们提供完全一对一私人定制中医综合健康方案服务。

服务核心

  • 不是标准化建议,而是一人一方
  • 不是只开药,而是全方位生活方式干预
  • 不是一次性建议,而是动态跟踪调整
  • 更重要的是:每一条建议都具体到"怎么做"

服务流程

  1. 线上中医问诊 + 舌诊(收集体质信息)
  2. 中医辨证分型(确定脏腑虚实、气血盛衰、阴阳寒热、痰湿瘀滞)
  3. 综合方案开具(详见《治疗方案详表》)
  4. 方案解读与指导(一对一讲解,确保您懂且能做)
  5. 定期复诊调方(根据变化调整方案)

服务形式

  • 线上问诊 + 舌诊(全球可约)
  • 线下面对面问诊(限部分城市)
  • 方案定制 + 长期跟踪(1/3/6/12个月)

中医健康方案包括下面内容

中医健康管理的核心是辨证论治与治未病。我们不是根据"病名"给建议,而是根据您的体质类型与当前证候,找到失衡的根本原因,然后通过生活方式的调整,让身体恢复自我调节能力。

调理维度涵盖内容
饮食调理宜吃什么、忌吃什么、三餐搭配、食疗方、药膳方、代茶饮
作息调理最佳入睡/起床时间、午休建议、睡前仪式、季节性调整
经络调理穴位定位与按揉方法、艾灸穴位与时长、经络拍打顺序、泡脚方
情志调理情绪类型分析、五音疗疾(含古琴曲目清单)、呼吸法、冥想引导
运动调理适合的运动类型、具体动作、强度、时长、最佳时段、禁忌
中药/药膳经典方剂加减(含剂量参考)、中成药建议、代茶饮配方、药膳详细做法
季节性调理春生夏长秋收冬藏,每个季节的特别关注与方案微调

7TCM中医在线问诊表

重要提示:本服务为中医养生调理,不替代急重症医疗。如有红色警报症状(见第27部分),请立即线下就医。
第一部分:基本信息
姓名:
_________________________
国家:
_________________________
地址:
_________________________
联系电话:
_________________________
电子邮箱:
_________________________
备用邮箱或其他联方式:
_________________________
年龄:
______ 岁
性别:
□ 男 □ 女 □ 其他
身高:
______ cm
体重:
______ kg
体温:
______ ℃
心率:
______ 次/分
血压:
______ mmHg
职业:
_________________________
工作性质:
□ 久坐办公 □ 体力劳动 □ 站立工作 □ 频繁出差 □ 居家 □ 其他
婚育状况:
□ 未婚 □ 已婚 □ 备孕 □ 已育(___孩) □ 其他
居住环境:
□ 城市 □ 郊区 □ 乡村 □ 沿海 □ 内陆 □ 其他
第二部分:主诉与健康目标
2.1 主要健康困扰(请按最困扰的程度排序,1为最严重)
困扰1:
问题:_________________ 持续时间:______ 严重程度(1-10):___
困扰2:
问题:_________________ 持续时间:______ 严重程度(1-10):___
困扰3:
问题:_________________ 持续时间:______ 严重程度(1-10):___
常见选项参考:
□ 睡眠问题 □ 情绪问题 □ 消化问题 □ 疲劳乏力 □ 头痛 □ 月经问题 □ 皮肤问题 □ 体重问题 □ 免疫力差 □ 疼痛(颈肩/腰背/关节) □ 其他
调理目标:
□ 症状完全消失 □ 症状明显改善 □ 改善体质,预防复发 □ 养生保健,延缓衰老 □ 其他
期望调理周期:
□ 1个月(短期) □ 3个月(一个体质调整周期) □ 6个月(深度调理) □ 长期维护 □ 不确定
第三部分:寒热与汗
3.1 寒热感觉
整体怕冷还是怕热?
□ 怕冷 □ 怕热 □ 都明显 □ 无明显偏颇
怕冷的部位:
□ 全身 □ 手脚 □ 背部 □ 腹部 □ 膝盖 □ 其他
怕冷程度:
□ 比常人穿得多 □ 比常人穿得少 □ 需要额外取暖 □ 夏天也要穿长袖
怕热的部位:
□ 全身 □ 手心脚心 □ 胸部 □ 头部 □ 其他
发热感类型:
□ 无 □ 午后潮热 □ 五心烦热(手心脚心心口热) □ 阵发性烘热
对空调/风扇敏感吗?
□ 无不适 □ 吹了不舒服 □ 必须吹 □ 怕风
冬天手脚情况:
□ 温暖 □ 冰凉(需热水袋/泡脚才暖) □ 冻疮史
夏天手脚情况:
□ 正常 □ 手心脚心发热 □ 手心出汗
3.2 出汗情况
整体出汗量:
□ 正常 □ 偏多 □ 偏少 □ 几乎不出汗
什么情况下容易出汗?
□ 稍动即大汗 □ 吃饭时出汗 □ 夜间盗汗 □ 白天无故出汗 □ 紧张时出汗
出汗部位:
□ 全身 □ 头面部 □ 手心脚心 □ 背部 □ 胸部 □ 腋下
汗液性质:
□ 清稀如水 □ 粘腻 □ 色黄 □ 有异味
出汗后感觉:
□ 舒服 □ 怕风怕冷 □ 疲劳 □ 无特殊
第四部分:头面与精神
4.1 头部
有无头痛?
□ 无 □ 有
头痛部位:
□ 前额 □ 后脑勺 □ 两侧太阳穴 □ 头顶 □ 全头 □ 偏侧
头痛性质:
□ 胀痛 □ 刺痛 □ 空痛 □ 重痛 □ 隐痛 □ 搏动性痛
头痛发作时间:
□ 早晨 □ 午后 □ 晚上 □ 不定时 □ 劳累后 □ 情绪波动后
有无头晕?
□ 无 □ 有
头晕性质:
□ 天旋地转 □ 头重脚轻 □ 眼前发黑 □ 昏沉感
头晕发作时间:
□ 起卧时 □ 久坐站起时 □ 持续存在
4.2 面部与五官
面色:
□ 红润 □ 苍白 □ 萎黄 □ 晦暗 □ 潮红 □ 青紫 □ 正常
眼睛:
□ 正常 □ 干涩 □ 视物模糊 □ 眼屎多 □ 眼白发黄 □ 眼白发红 □ 眼下发黑 □ 眼睑浮肿
鼻子:
□ 正常 □ 鼻塞 □ 流涕(□ 清涕 □ 黄涕) □ 嗅觉减退 □ 鼻干 □ 易鼻血
口腔:
□ 正常 □ 口苦 □ 口干 □ 口臭 □ 口中粘腻 □ 口腔溃疡 □ 牙龈出血
咽喉:
□ 正常 □ 咽干 □ 咽痛 □ 异物感 □ 声音嘶哑 □ 容易呛咳
4.3 口渴与饮水
是否口渴?
□ 不渴 □ 口渴欲饮 □ 口渴不欲饮 □ 口干但不渴
喜欢喝什么温度?
□ 冰水 □ 凉水 □ 温水 □ 热水 □ 无所谓
喝水量?
□ 正常 □ 偏多 □ 偏少
喝水后感觉?
□ 解渴 □ 仍渴 □ 腹胀 □ 小便增多
4.4 耳朵与听力
听力是否正常?
□ 正常 □ 轻度下降 □ 明显下降 □ 耳聋
是否有耳鸣?
□ 无 □ 有(□ 蝉鸣 □ 嗡嗡声 □ 机器声 □ 脉搏跳动声)
耳鸣持续情况?
□ 持续 □ 间断 □ 劳累后加重
是否有耳内胀满感?
□ 无 □ 有
4.5 精神与神志
精神状态:
□ 精力充沛 □ 容易疲劳 □ 嗜睡 □ 烦躁易怒 □ 情绪低落 □ 紧张焦虑 □ 兴趣减退 □ 注意力不集中 □ 健忘
疲劳的特点:
□ 上午精神下午累 □ 全天疲劳 □ 活动后加重 □ 休息后不缓解
其他情况:
□ 心慌心悸 □ 胸闷气短 □ 心烦 □ 胆怯易惊 □ 善太息(总想叹气)
记忆力:
□ 正常 □ 近期记忆下降 □ 远期记忆下降
第五部分:睡眠
平均入睡时间:
晚上 ______ : ______
入睡需要多久?
□ <20分钟 □ 20-40分钟 □ 40-60分钟 □ >60分钟
入睡困难的表现:
□ 胡思乱想停不下来 □ 身体烦躁无法安静 □ 无明显原因
夜间醒来次数:
□ 0次 □ 1-2次 □ 3-4次 □ >4次
醒来后能再入睡吗?
□ 容易 □ 困难 □ 完全睡不着
有无多梦?
□ 无 □ 有,偶尔 □ 有,经常 □ 噩梦多
是否打鼾?
□ 无 □ 轻度 □ 重度 □ 有呼吸暂停(被憋醒)
晨起感觉:
□ 精神饱满 □ 仍觉疲劳 □ 头昏沉 □ 口干口苦 □ 眼睑浮肿
白天困倦程度:
□ 无 □ 轻微 □ 中度 □ 重度(不自主打瞌睡)
平均睡眠时长:
约 ______ 小时/天
是否有午休?
□ 从不 □ 偶尔 □ 经常(______ 分钟)
是否服用助眠药物?
□ 无 □ 西药(______) □ 中药/保健品(______)
第六部分:饮食与口味
食欲:
□ 正常 □ 食欲旺盛 □ 食欲不振 □ 吃一点就胀 □ 饥不欲食
食量:
□ 正常 □ 偏多 □ 偏少
饭后反应:
□ 无不适 □ 腹胀 □ 打嗝 □ 反酸 □ 恶心 □ 立即困倦 □ 食物反流
口味偏好:
□ 喜热饮 □ 喜冷饮 □ 喜甜 □ 喜辣 □ 喜咸 □ 喜酸 □ 喜油腻 □ 无明显偏好
是否嗜食某物?
□ 无 □ 肉食 □ 甜食 □ 油炸 □ 生冷 □ 辛辣
饮水习惯:
□ 喝得多 □ 喝得少 □ 正常 □ 不渴不喝
喜欢喝什么水?
□ 温热水 □ 凉水 □ 冰水 □ 茶水 □ 饮料
有无口渴?
□ 无 □ 口渴欲饮 □ 口渴不欲饮 □ 口干但不渴
有无口苦?
□ 无 □ 早晨 □ 饭后 □ 全天
有无口臭?
□ 无 □ 有
有无反酸烧心?
□ 无 □ 偶尔 □ 经常
第七部分:二便
7.1 大便
排便频率:
□ 每日1次 □ 每日2-3次 □ 每2天1次 □ 每3天以上1次 □ 每日>3次
排便时间:
□ 早晨 □ 饭后 □ 不定时
大便形态:
□ 成形 □ 偏干硬 □ 偏稀软 □ 先干后稀 □ 水样 □ 粘马桶
大便颜色:
□ 黄褐 □ 黑色 □ 带血 □ 绿色 □ 灰白
排便感觉:
□ 顺畅 □ 费力 □ 排不净感 □ 肛门坠胀
有无腹痛后泻?
□ 无 □ 有
是否服用通便药?
□ 无 □ 有(______)
7.2 小便
小便颜色:
□ 淡黄 □ 深黄 □ 清如水 □ 红色 □ 浑浊
小便次数:
□ 白天正常 □ 白天频繁 □ 夜尿(___次/晚)
小便感觉:
□ 顺畅 □ 灼热感 □ 涩痛 □ 尿不尽感 □ 泡沫多
有无遗尿/漏尿?
□ 无 □ 有(咳嗽/打喷嚏/跳跃时) □ 夜间遗尿
第八部分:胸腹与腰背四肢
8.1 胸部
有无胸闷?
□ 无 □ 偶尔 □ 经常
有无胸痛?
□ 无 □ 有(位置:□ 心前区 □ 胸骨后 □ 两侧)
有无心悸?
□ 无 □ 有(诱因:□ 劳累 □ 情绪 □ 空腹 □ 无诱因)
有无胁肋胀痛?
□ 无 □ 有(□ 左侧 □ 右侧 □ 双侧,与情绪有关吗?□ 是 □ 否)
8.2 腹部
有无腹胀?
□ 无 □ 饭后 □ 全天 □ 排气后缓解
有无腹痛?
□ 无 □ 有(位置:□ 胃脘 □ 脐周 □ 小腹 □ 全腹;性质:□ 隐痛 □ 胀痛 □ 刺痛 □ 冷痛)
腹部喜按还是拒按?
□ 喜按 □ 拒按 □ 无特殊
腹部喜温还是喜凉?
□ 喜温 □ 喜凉
有无腹部包块?
□ 无 □ 有(______)
8.3 腰背四肢
有无腰酸腰痛?
□ 无 □ 有(□ 酸 □ 痛 □ 冷 □ 沉重)
腰痛特点:
□ 劳累后加重 □ 休息后缓解 □ 夜间加重 □ 活动后缓解
有无背痛?
□ 无 □ 有(位置:□ 上背 □ 下背)
四肢感觉:
□ 正常 □ 麻木 □ 沉重 □ 酸痛 □ 乏力
关节情况:
□ 正常 □ 疼痛(位置:______) □ 肿胀 □ 活动受限
有无水肿?
□ 无 □ 有(部位:□ 眼睑 □ 手 □ 脚踝 □ 小腿;时间:□ 早晨 □ 下午 □ 全天)
第九部分:女性专属(选填)
初潮年龄:
______ 岁
月经周期:
□ 规律(___天) □ 提前 □ 推后 □ 完全不规律
经期长度:
______ 天
经量:
□ 正常 □ 偏多 □ 偏少 □ 淋漓不尽
经血颜色:
□ 鲜红 □ 暗红 □ 淡红 □ 深褐/黑色
经血质地:
□ 正常 □ 稀薄如水 □ 粘稠 □ 大量血块
痛经:
□ 无 □ 有(□ 经前 □ 经中 □ 经后;程度:□ 轻度 □ 中度 □ 重度)
经前综合征:
□ 无 □ 乳房胀痛 □ 情绪波动 □ 头痛 □ 水肿 □ 痤疮
末次月经时间:
______ 年 ______ 月 ______ 日
白带量:
□ 正常 □ 偏多 □ 偏少
白带颜色:
□ 白色 □ 黄色 □ 黄绿色 □ 带血丝
白带质地:
□ 清稀 □ 粘稠 □ 豆腐渣样 □ 泡沫样
白带气味:
□ 无 □ 腥味 □ 臭味
是否怀孕/哺乳?
□ 否 □ 怀孕(___周) □ 哺乳(产后___月)
是否围绝经期?
□ 否 □ 是
妇科病史:
□ 无 □ 有(______)
女性深度补充
怀孕次数:
______ 次
生产次数:
______ 次(顺产______ 剖腹产______)
流产次数:
______ 次(自然流产______ 人工流产______)
产后是否大出血?
□ 否 □ 是
产后是否抑郁?
□ 否 □ 是
是否哺乳?
□ 否 □ 是(______ 月)
断奶后乳房情况:
□ 正常 □ 松弛 □ 萎缩 □ 结节
更年期阶段:
□ 未到 □ 围绝经期 □ 已绝经(______ 年)
更年期症状:
□ 潮热 □ 盗汗 □ 失眠 □ 情绪波动 □ 阴道干涩 □ 性欲减退
是否使用激素替代疗法?
□ 否 □ 是
第十部分:男性专属(选填)
有无腰膝酸软?
□ 无 □ 轻度 □ 中度 □ 重度
有无夜尿频多?
□ 0次 □ 1次 □ 2次 □ 3次以上
有无精力下降?
□ 无 □ 轻度 □ 中度 □ 重度
性功能变化:
□ 正常 □ 减退 □ 其他(______)
前列腺问题:
□ 无 □ 尿频尿急 □ 排尿困难 □ 会阴胀痛
男性深度补充
前列腺检查史:
□ 无 □ 前列腺炎 □ 前列腺增生 □ PSA升高
排尿症状:
□ 尿频 □ 尿急 □ 尿痛 □ 尿线细 □ 排尿等待 □ 尿后滴沥
性功能:
□ 正常 □ 性欲减退 □ 勃起功能障碍 □ 早泄 □ 射精痛
精液情况:
颜色:□ 灰白 □ 黄 □ 带血;量:□ 正常 □ 偏少
睾丸情况:
□ 正常 □ 隐睾史 □ 萎缩 □ 结节/肿块
小儿专属(选填)
喂养方式(婴儿):
□ 母乳 □ 配方奶 □ 混合
出牙情况:
□ 正常 □ 延迟(______月)
睡眠中是否哭闹/惊跳?
□ 无 □ 有
是否有夜啼?
□ 无 □ 有
是否容易感冒/发烧?
□ 很少 □ 偶尔 □ 频繁
第十一部分:舌诊(请配合拍照)
📌 拍照指南:自然光下拍摄,无美颜滤镜,张嘴伸舌露出全部舌面,早晨空腹、刷牙前拍摄最佳。
舌色:
□ 淡红 □ 淡白 □ 红 □ 绛红 □ 紫暗 □ 青紫
舌苔厚度:
□ 薄 □ 厚
舌苔颜色:
□ 白 □ 白腻 □ 黄 □ 黄腻 □ 灰黑 □ 无苔
舌苔润燥:
□ 润 □ 燥 □ 滑 □ 腻 □ 腐 □ 剥苔
舌体形态:
□ 正常 □ 胖大 □ 瘦薄 □ 有齿痕 □ 裂纹 □ 芒刺 □ 歪斜 □ 震颤
舌下静脉:
□ 不明显 □ 显露 □ 粗张/迂曲/青紫
其他描述:
_________________________
舌面照片:
[拍照处]
舌下静脉照片:
[拍照处]
第十二部分:既往史与用药
12.1 既往病史
□ 无
□ 高血压(______年,控制:□ 良好 □ 一般 □ 差)
□ 糖尿病(______年,控制:□ 良好 □ 一般 □ 差)
□ 高血脂 □ 心脏病 □ 肝病 □ 肾病 □ 甲状腺疾病 □ 痛风 □ 贫血
□ 胃病(□ 胃炎 □ 胃溃疡 □ 胃食管反流)
□ 焦虑症/抑郁症(□ 确诊 □ 治疗中)
□ 肿瘤(______) □ 手术史(______) □ 外伤史(______)
□ 过敏史(□ 药物 □ 食物 □ 花粉 □ 其他:______)
12.2 当前用药
药物名称:
_________________ 剂量:______ 服用时间:______ 原因:______
药物名称:
_________________ 剂量:______ 服用时间:______ 原因:______
12.3 保健品/中药
名称:
_________________ 剂量:______ 服用时间:______
第十三部分:生活习惯
13.1 烟酒
吸烟:
□ 从不 □ 偶尔 □ 经常(______支/天,______年)
饮酒:
□ 从不 □ 偶尔(______次/月) □ 经常(______次/周)
13.2 运动
运动频率:
□ 几乎不 □ 每周1-2次 □ 每周3-5次 □ 每天
运动类型:
□ 散步 □ 跑步 □ 游泳 □ 瑜伽 □ 健身 □ 球类 □ 八段锦/太极 □ 其他
每次时长:
______ 分钟
运动强度:
□ 轻微 □ 中等 □ 剧烈
13.3 工作与压力
工作时长:
平均 ______ 小时/天
压力自评(1-10分):
______ 分
压力主要来源:
□ 工作 □ 家庭 □ 经济 □ 健康 □ 人际关系 □ 其他
压力应对方式:
□ 倾诉 □ 运动 □ 吃东西 □ 购物 □ 喝酒 □ 吸烟 □ 憋在心里
13.4 其他
是否经常熬夜?
□ 从不 □ 偶尔 □ 经常
是否经常出差/倒时差?
□ 否 □ 是(频率:______次/月)
是否接触有害物质?
□ 否 □ 是(______)
第十五部分:其他补充信息
请描述任何未涵盖的症状、特殊情况或您的疑问:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
第十六部分:脉诊(仅限线下面对面问诊,由中医师填写.如果没有线下中医问诊,也可根据情况填写以供辨证参考)
脉位左手右手
寸(心/肺)脉形:□ 浮 □ 中 □ 沉 脉率:□ 迟 □ 缓 □ 数 □ 疾 脉力:□ 有力 □ 无力 脉体:□ 大 □ 细 □ 弦 □ 滑 □ 涩 □ 紧 □ 濡 □ 弱同左
关(肝/脾)同上同上
尺(肾/肾)同上同上
整体脉象判断:
_________________________________
第十七部分:闻诊(声音与气味)
17.1 声音特征
语音音量:
□ 正常 □ 洪亮有力 □ 低微细弱 □ 时高时低
语速:
□ 正常 □ 偏快 □ 偏慢 □ 时快时慢
音色:
□ 清亮 □ 嘶哑 □ 重浊 □ 尖锐 □ 沉闷
说话气息:
□ 充足 □ 气短 □ 说话无力
咳嗽声音:
□ 无 □ 干咳 □ 咳声重浊 □ 咳声低弱
呼吸声音:
□ 平稳 □ 气粗 □ 气微 □ 喘息
肠鸣音:
□ 正常 □ 活跃 □ 亢进 □ 减弱
打嗝/嗳气:
□ 无 □ 偶尔 □ 频繁(□ 无味 □ 酸腐)
17.2 气味特征
口气:
□ 无 □ 有(□ 酸腐味 □ 臭味 □ 烂苹果味)
汗味:
□ 无味 □ 酸味 □ 腥味 □ 臭味
体味:
□ 无特殊 □ 有异味
大便气味:
□ 无特殊 □ 恶臭 □ 酸臭
小便气味:
□ 无特殊 □ 氨水味 □ 甜味
第十八部分:手诊耳诊专项检查(选填)
18.1 手诊
手掌颜色:
□ 红润 □ 苍白 □ 暗红 □ 发黄 □ 发青 □ 发紫
掌心温度:
□ 温暖 □ 冰凉 □ 潮热
掌心湿度:
□ 干燥 □ 湿润 □ 多汗
指甲形态:
□ 平滑有光泽 □ 有竖纹 □ 有横纹 □ 凹陷 □ 脆裂 □ 增厚
指甲颜色:
□ 粉红 □ 苍白 □ 发紫 □ 发黄 □ 黑线
半月痕:
□ 双手8-10个 □ 偏少 □ 过大 □ 发蓝
大鱼际:
□ 饱满 □ 扁平 □ 发青
小鱼际:
□ 正常 □ 发红
18.2 耳诊
耳廓颜色:
□ 红润 □ 苍白 □ 发红 □ 发青 □ 发黑
耳廓光泽:
□ 有光泽 □ 晦暗
耳廓弹性:
□ 柔软有弹性 □ 僵硬 □ 过软
耳垂:
□ 饱满 □ 干瘪 □ 有横纹
耳穴压痛点:
□ 无 □ 有(位置:______)
第一十九部分:望诊补充(选填)
21.1 望神
眼神:
□ 目光有神 □ 目光呆滞 □ 目光游离 □ 眼睑下垂
面色:
□ 红润有光泽 □ 苍白 □ 萎黄 □ 晦暗 □ 潮红 □ 青紫 □ 黧黑
精神意识:
□ 清楚 □ 嗜睡 □ 昏蒙 □ 烦躁 □ 谵语 □ 神昏
反应能力:
□ 灵敏 □ 迟钝 □ 淡漠
21.2 望形
整体体型:
□ 匀称 □ 肥胖(□ 均匀胖 □ 腹型胖) □ 消瘦 □ 肌肉发达
骨骼大小:
□ 粗壮 □ 中等 □ 纤细
肌肉丰满度:
□ 丰满有力 □ 松软无力 □ 消瘦肌肉薄
脂肪分布:
□ 均匀 □ 腹部为主 □ 四肢为主 □ 背部增厚
21.3 望态
坐姿:
□ 端正 □ 蜷缩 □ 躁动不安 □ 喜仰卧 □ 喜俯卧
行走姿态:
□ 正常 □ 跛行 □ 拖曳 □ 慌张步态 □ 醉酒步态
动作:
□ 灵活 □ 迟缓 □ 颤抖 □ 抽搐 □ 麻木不仁
21.4 望皮肤
皮肤颜色:
□ 正常 □ 苍白 □ 发黄 □ 发红 □ 发青 □ 发紫 □ 发黑
皮肤润燥:
□ 润泽 □ 干燥 □ 油腻 □ 脱屑
皮疹/斑疹:
□ 无 □ 有(位置:______ 形态:______)
毛发:
□ 正常 □ 稀疏 □ 干枯 □ 早白 □ 脱落
静脉曲张:
□ 无 □ 有(位置:______)
第二十部分:望排出物(痰、涕、呕吐物、二便外观)
有无咳痰?
□ 无 □ 有(□ 白 □ 黄 □ 黄绿 □ 带血;□ 清稀 □ 粘稠)
有无流涕?
□ 无 □ 有(□ 清稀 □ 白粘 □ 黄稠 □ 带血)
呕吐物(如有):
□ 无 □ 清稀水样 □ 食物残渣 □ 黄绿色 □ 咖啡色 □ 鲜红色
大便中是否有未消化食物?
□ 无 □ 有
大便中是否有粘液/脓血?
□ 无 □ 粘液 □ 脓血 □ 鲜血
小便是否浑浊?
□ 清 □ 浑浊
小便是否有泡沫?
□ 无 □ 少量 □ 大量
第二十一部分:经络诊断
膀胱经(背部):
□ 正常 □ 肌肉僵硬 □ 条索状结节 □ 压痛 □ 肌肉松软凹陷
胃经(面部、下肢):
□ 正常 □ 面部色斑 □ 下肢冷/痛
肝经(大腿内侧、胁肋):
□ 正常 □ 压痛 □ 紧张
任脉(胸腹部正中):
□ 正常 □ 压痛 □ 紧张 □ 凹陷
督脉(背部正中):
□ 正常 □ 压痛 □ 脊柱侧弯 □ 脊柱僵硬
第二十二部分:生活环境与社会因素
居住地气候:
□ 寒冷干燥 □ 寒冷潮湿 □ 炎热干燥 □ 炎热潮湿 □ 四季分明
居住楼层:
□ 1-3层 □ 4-6层 □ 7层以上 □ 地下室
住房通风:
□ 良好 □ 一般 □ 差
工作环境:
□ 办公室 □ 工厂 □ 户外 □ 厨房 □ 医院 □ 其他______
是否长期处于空调环境:
□ 是(每天______小时) □ 否
是否长期接触化学物质:
□ 无 □ 有
社会支持:
□ 充足 □ 一般 □ 缺乏
经济压力:
□ 无 □ 轻度 □ 中度 □ 重度
生活满意度(1-10分):
______ 分
第二十三部分:动态诊断(时间维度)
本次不适是什么时候开始的?
具体时间:______
发病是否有诱因?
□ 受寒 □ 受热 □ 饮食不节 □ 劳累过度 □ 情绪波动 □ 外伤
症状随时间如何变化?
□ 逐渐加重 □ 逐渐减轻 □ 时好时坏 □ 无明显变化
症状与季节的关系?
□ 春季重 □ 夏季重 □ 长夏重 □ 秋季重 □ 冬季重 □ 无关联
症状与天气的关系?
□ 阴雨天重 □ 干燥天重 □ 降温天重 □ 无关联
症状与昼夜的关系?
□ 早晨重 □ 上午重 □ 下午重 □ 晚上重 □ 夜间重
症状与进食的关系?
□ 饭前重 □ 饭后重 □ 饥饿时重 □ 无关联
症状与情绪的关系?
□ 生气时重 □ 紧张时重 □ 悲伤时重 □ 无关联
之前是否出现过类似症状?
□ 首次 □ 以前有过
之前是如何治疗的?效果如何?
治疗:______ 效果:□ 痊愈 □ 好转 □ 无效
第二十四部分:既往治疗反应史
治疗方式是否尝试过效果(+++很好 / ++一般 / +轻微 / 0无效 / -加重)
中药汤剂□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
中成药□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
针灸□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
艾灸□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
推拿/按摩□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
拔罐/刮痧□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
西药□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
饮食调理□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
运动调理□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
心理/冥想□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
是否有过“治疗后反而加重”的经历?
□ 无 □ 有(______)
第二十五部分:治疗目标与依从性评估
您对本次调理的期望值?
□ 症状完全消失 □ 明显改善 □ 轻度改善 □ 试试看
您每天愿意投入调理的时间?
□ <10分钟 □ 10-20分钟 □ 20-40分钟 □ 40-60分钟 □ >60分钟
您愿意改变生活习惯的程度?
□ 非常愿意 □ 愿意 □ 一般 □ 不太愿意 □ 不愿意
您过去坚持健康计划的成功率?
□ 很高(>80%) □ 一般(50-80%) □ 较低(<50%) □ 从未尝试
影响您坚持的主要障碍?
□ 没时间 □ 没动力 □ 记不住 □ 太麻烦 □ 效果不明显 □ 其他
是否需要定期提醒/打卡?
□ 需要(□ 每日 □ 每周) □ 不需要
第二十六部分:中医健康风险评估(危险信号筛查)

⚠️ 以下情况为“红色警报”,如出现任何一项,建议立即线下就医:

□ 不明原因的体重显著下降(3个月下降>5%)

□ 持续性发热(>38.5℃,超过3天)

□ 夜间盗汗伴体重下降

□ 咯血/便血/黑便

□ 胸痛放射至左臂/下颌

□ 突发剧烈头痛(“雷击样”)

□ 单侧肢体无力/麻木/口角歪斜

□ 呼吸困难/喘憋

□ 意识改变/昏厥

□ 自杀念头(有明确计划)

□ 孕期(尤其前3个月或后3个月有并发症)

□ 恶性肿瘤活动期

□ 严重肝肾功能不全

是否有以上任何一项?
□ 无 □ 有(请注明项目编号:______)
如有任何一项,本调理方案仅作为辅助参考,请优先线下就医。
第二十七部分:知情同意与授权
□ 我已如实填写以上所有信息,无隐瞒。
□ 我理解中医诊断不能替代急重症医疗,如有红色警报症状我会及时线下就医。
□ 我同意治疗师根据我的信息进行中医辨证分析并制定健康方案。
□ 我同意治疗师在必要时与我联系补充信息。
关于我的健康信息保密:
□ 严格保密 □ 允许匿名化用于学术案例 □ 允许治疗师在专业督导中讨论(匿名)
□ 我理解调理是一个过程,通常需要3个月以上看到明显效果。
□ 我同意在调理开始前、每4周、调理结束时完成症状量化评分,以便跟踪效果。
签名:_________________________
日期:______ 年 ______ 月 ______ 日
第二十八部分:诊断时效性确认
本问诊单填写日期:
______ 年 ______ 月 ______ 日
本问诊单反映的健康状态时间段:
近 ______ 周
过去2周内,您的健康状况是否有重大变化?
□ 无 □ 有(______)
本诊断的有效期:
□ 1个月内有效 □ 3个月内有效(如无重大变化)
第二十九部分:服务边界与免责声明
1. 本服务不替代的内容
□ 不替代急重症医疗(如心梗、中风、外伤等)
□ 不替代专科诊断(如癌症确诊、手术评估等)
□ 不替代精神科急症(如严重自杀风险)
2. 本服务的限制
□ 线上诊断无法切脉,以舌诊和问诊为主
□ 远程判断有一定局限性,建议定期线下体检
□ 方案中的中药建议为调理方向参考,具体用药请咨询当地中医师
3. 客户责任
□ 如实填写所有信息,隐瞒重要病史可能影响方案安全性
□ 如出现新症状或症状加重,应及时就医
□ 对自身健康决策负最终责任
4. 我们的责任
□ 基于专业中医理论提供个体化调理建议
□ 保护客户隐私,未经授权不泄露信息
□ 对方案的专业性负责
本人已阅读并理解以上内容:
□ 是 □ 否