Consultation TCM en ligne 7TCM

Condition physique :

Nature du travail :

Situation matrimoniale et parentale :

Environnement de vie :

2.1 Évolution de la maladie et principaux problèmes de santé (Veuillez classer par gravité, 1 étant le plus grave)

Options courantes pour référence :

Objectifs du régime :

Durée prévue du régime :

3.1 Sensation de froid/chaleur

Globalement, êtes-vous plus sensible au froid ou à la chaleur ?

Zones sensibles au froid :

Degré de sensibilité au froid :

Zones sensibles à la chaleur :

Type de sensation de chaleur :

Sensible à la climatisation/ventilateurs ?

Mains et pieds en hiver :

Mains et pieds en été :

3.2 Transpiration

Volume global de transpiration :

Quand transpirez-vous facilement ?

Zones de transpiration :

Caractéristiques de la transpiration :

Sensation après la transpiration :

4.1 Tête

Avez-vous des maux de tête ?

Localisation du mal de tête :

Nature du mal de tête :

Moment du mal de tête :

Avez-vous des vertiges ?

Nature des vertiges :

Moment des vertiges :

4.3 Soif & boisson

Avez-vous soif ?

Température de boisson préférée :

Apport quotidien en eau ?

Sensation après avoir bu de l'eau :

4.4 Oreilles & audition

Votre audition est-elle normale ?

Avez-vous des acouphènes ?

Son des acouphènes :

Persistance des acouphènes ?

Avez-vous une sensation de plénitude dans les oreilles ?

4.5 Esprit & mentation

État mental :

Caractéristiques de la fatigue :

Autres conditions :

Mémoire :

Heure de coucher moyenne :

Combien de temps faut-il pour s'endormir ?

Caractéristiques des difficultés d'endormissement :

Nombre de réveils nocturnes :

Pouvez-vous vous rendormir après le réveil ?

Avez-vous des rêves intenses ?

Ronflez-vous ?

Sensation au réveil le matin :

Niveau de somnolence diurne :

Durée moyenne de sommeil :

Faites-vous des siestes ?

Prenez-vous des somnifères ?

Appétit :

Consommation alimentaire :

Réactions post-repas :

Préférences alimentaires :

Avez-vous des envies spécifiques d'aliments ?

Habitudes de boisson :

Boissons préférées :

Avez-vous soif ?

Avez-vous un goût amer dans la bouche ?

Avez-vous une mauvaise haleine ?

Avez-vous des reflux acides ou des brûlures d'estomac ?

7.1 Selles

Fréquence :

Heure typique :

Consistance des selles :

Couleur des selles :

Sensations lors de la défécation :

Ressentez-vous des douleurs abdominales avant la diarrhée ?

Utilisez-vous des laxatifs ?

7.2 Mictions

Couleur de l'urine :

Fréquence des mictions :

Sensations lors de la miction :

Avez-vous une incontinence urinaire/énurésie ?

8.1 Poitrine

Avez-vous une oppression thoracique ?

Avez-vous des douleurs thoraciques ?

Localisation de la douleur thoracique :

Avez-vous des palpitations ?

Déclencheurs des palpitations :

Avez-vous des douleurs/distensions de l'hypochondre ?

Localisation de la douleur de l'hypochondre :

Est-elle liée aux émotions ?

8.2 Abdomen

Avez-vous des ballonnements abdominaux ?

Avez-vous des douleurs abdominales ?

Localisation de la douleur abdominale :

Nature de la douleur abdominale :

La douleur abdominale est-elle soulagée ou aggravée par la pression ?

L'abdomen préfère-t-il la chaleur ou la fraîcheur ?

Sentez-vous des masses abdominales ?

8.3 Dos et membres

Avez-vous des courbatures ou douleurs lombaires ?

Nature des courbatures/douleurs lombaires :

Caractéristiques de la douleur lombaire :

Avez-vous des douleurs dans le haut du dos ?

Localisation de la douleur dorsale :

Sensations dans les membres :

État des articulations :

Avez-vous un œdème (gonflement) ?

Localisation de l'œdème :

Moment de l'œdème :

Cycle menstruel :

Volume du flux menstruel :

Couleur du sang menstruel :

Consistance du sang menstruel :

Dysménorrhée (règles douloureuses) :

Syndrome prémenstruel (SPM) :

Volume des pertes vaginales (Leucorrhée) :

Couleur des pertes vaginales :

Consistance des pertes vaginales :

Odeur des pertes vaginales :

Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?

Êtes-vous en périménopause ?

Complément approfondi pour les femmes

Hémorragie post-partum ?

Dépression post-partum ?

État des seins après le sevrage :

Stade de la ménopause :

Symptômes de la ménopause :

Utilisez-vous un traitement hormonal substitutif (THS) ?

Avez-vous des courbatures et une faiblesse des lombaires et des genoux ?

Avez-vous des mictions nocturnes fréquentes ?

Avez-vous une diminution de l'énergie ?

Changements dans la fonction sexuelle :

Problèmes de prostate :

Complément approfondi pour les hommes

Antécédents d'examen de la prostate :

Symptômes urinaires :

Fonction sexuelle :

Couleur du sperme :

Volume du sperme :

État des testicules :

Méthode d'alimentation du nourrisson :

État de la poussée dentaire :

Pleurs ou sursauts pendant le sommeil ?

L'enfant a-t-il des pleurs nocturnes ?

L'enfant attrape-t-il facilement des rhumes/de la fièvre ?

12.1 Antécédents médicaux

Antécédents médicaux :

Hypertension :

Contrôle de la tension artérielle :

Diabète :

Contrôle du diabète :

Autres conditions :

Affections de l'estomac :

Lié à l'humeur :

Tumeur/Cancer :

Antécédents chirurgicaux :

Antécédents de blessures/traumatismes :

Antécédents d'allergies :

12.2 Médicaments actuels

Médicament 1 :

Médicament 2 :

12.3 Compléments/Plantes chinoises

Compléments/Plantes chinoises :

13.1 Tabac & alcool

13.2 Exercice

13.3 Travail & stress

13.4 Autre

Couleur du corps de la langue :

Épaisseur de l'enduit lingual :

Couleur de l'enduit lingual :

Humidité de l'enduit lingual :

Forme du corps de la langue :

Veines sous-linguales :

Autre description :

Photo de la surface de la langue :

Photo des veines sous-linguales :

Examen de palpation abdominale

Forme abdominale globale :

Zone de distension abdominale :

Tension de la paroi abdominale :

Sensibilité et douleur à la palpation :

Masse abdominale :

Température à la palpation abdominale :

Pulsations palpables :

Bruits intestinaux :

Signes d'ascite (liquide) :

Autres observations abdominales :

Position	Main gauche		Main droite
Cun (Cœur/Poumon)	Superficiel Moyen Profond Lent Modéré Rapide Très rapide Fort Faible Large Fin Cordeux/Tendu Glissant Âpre/Rêche Serré Mou/Superficiel-faible Faible/Profond-fin		Superficiel Moyen Profond Lent Modéré Rapide Très rapide Fort Faible Large Fin Cordeux/Tendu Glissant Âpre/Rêche Serré Mou/Superficiel-faible Faible/Profond-fin
Guan (Foie/Rate)	Superficiel Moyen Profond Lent Modéré Rapide Très rapide Fort Faible Large Fin Cordeux/Tendu Glissant Âpre/Rêche Serré Mou/Superficiel-faible Faible/Profond-fin		Superficiel Moyen Profond Lent Modéré Rapide Très rapide Fort Faible Large Fin Cordeux/Tendu Glissant Âpre/Rêche Serré Mou/Superficiel-faible Faible/Profond-fin
Chi (Rein/Rein)	Superficiel Moyen Profond Lent Modéré Rapide Très rapide Fort Faible Large Fin Cordeux/Tendu Glissant Âpre/Rêche Serré Mou/Superficiel-faible Faible/Profond-fin		Superficiel Moyen Profond Lent Modéré Rapide Très rapide Fort Faible Large Fin Cordeux/Tendu Glissant Âpre/Rêche Serré Mou/Superficiel-faible Faible/Profond-fin

Évaluation globale du type de pouls :

17.1 Caractéristiques de la voix

17.2 Caractéristiques des odeurs

18.1 Diagnostic des mains

18.2 Diagnostic des oreilles

19.1 Inspection de l'esprit (Shen)

Expression des yeux :

Teint du visage :

Conscience mentale :

Vitesse de réaction :

19.2 Inspection de la morphologie

Type corporel global :

Ossature :

Masse musculaire :

Distribution des graisses :

19.3 Inspection de la posture & de la démarche

Posture assise :

Démarche :

Mouvements :

19.4 Inspection de la peau

Couleur de la peau :

Hydratation/texture de la peau :

Éruptions cutanées/Lésions :

Localisation de l'éruption :

Morphologie de l'éruption :

État des cheveux :

Varices :

Localisation des varices :

Avez-vous des crachats/expectorations ?

Couleur des expectorations :

Consistance des expectorations :

Avez-vous le nez qui coule ?

Caractéristiques des sécrétions nasales :

Vomissements (si applicable) :

Aliments non digérés dans les selles ?

Mucus ou sang dans les selles ?

Vos urines sont-elles troubles ?

Vos urines moussent-elles ?

Méridien de la Vessie (dos) :

Méridien de l'Estomac (visage, membres inférieurs) :

Méridien du Foie (face interne des cuisses, hypochondre) :

Vaisseau Conception (Ren Mai - ligne médiane avant) :

Vaisseau Gouverneur (Du Mai - ligne médiane dos) :

matière matière

Modalité de traitement	Essayé ?	Effet (+++ Excellent / ++ Bon / + Léger / 0 Aucun / - Pire)
Décoction de plantes chinoises	Oui Non	+++ ++ + 0 -
Médicaments brevetés chinois	Oui Non	+++ ++ + 0 -
Acupuncture	Oui Non	+++ ++ + 0 -
Moxibustion	Oui Non	+++ ++ + 0 -
Tuina/Massage	Oui Non	+++ ++ + 0 -
Ventouses/Gua Sha	Oui Non	+++ ++ + 0 -
Médecine occidentale	Oui Non	+++ ++ + 0 -
Oui Non	+++ ++ + 0 -
Thérapie par l'exercice	Oui Non	+++ ++ + 0 -
Oui Non	+++ ++ + 0 -

• Je confirme avoir rempli toutes les informations ci-dessus de manière véridique et n'avoir rien caché.
• Je comprends que le diagnostic TCM ne remplace pas les soins médicaux d'urgence ou critiques. Si je présente l'un des symptômes d'alerte rouge, je consulterai rapidement un médecin en personne.
• Je consens à ce que le praticien effectue une différenciation des syndromes TCM et élabore un plan de santé basé sur mes informations.
• Je consens à ce que le praticien me contacte si nécessaire pour obtenir des informations supplémentaires.

Confidentialité de mes informations de santé :

• Strictement confidentiel
• Autorisé à être utilisé anonymement pour des études de cas académiques
• Autorisé à être discuté (anonymement) lors de la supervision professionnelle des praticiens

• Je comprends que le conditionnement de la santé est un processus, et qu'il faut généralement plus de 3 mois pour voir des résultats significatifs.
• J'accepte de compléter les évaluations quantitatives des symptômes avant de commencer, toutes les 4 semaines, et à la fin du régime pour suivre l'efficacité.

Signature :

Date :

Date à laquelle ce questionnaire a été rempli :

Période que ce questionnaire reflète :

Y a-t-il eu des changements majeurs dans votre état de santé au cours des 2 dernières semaines ?

Période de validité de ce diagnostic :

1. Ce que ce service ne remplace PAS

• Ne remplace pas les soins médicaux d'urgence ou critiques (ex. : crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, traumatisme)
• Ne remplace pas un diagnostic spécialisé (ex. : confirmation de cancer, évaluation chirurgicale)
• Ne remplace pas les soins d'urgence psychiatriques (ex. : risque suicidaire sévère)

2. Limites de ce service

• Le diagnostic en ligne ne permet pas la prise du pouls ; il repose principalement sur l'inspection de la langue et l'interrogatoire.
• L'évaluation à distance a des limites inhérentes ; des examens physiques réguliers en personne sont recommandés.
• Les recommandations de plantes dans le plan sont une référence pour les directions de conditionnement ; consultez un praticien TCM local pour des médicaments spécifiques.

3. Responsabilité du client

• Fournir des informations véridiques et complètes ; omettre des antécédents médicaux importants peut affecter la sécurité du plan.
• Consulter un médecin rapidement si de nouveaux symptômes apparaissent ou si les symptômes existants s'aggravent.
• Assumer la responsabilité ultime des décisions personnelles en matière de santé.

4. Notre responsabilité

• Fournir des recommandations de conditionnement personnalisées basées sur la théorie professionnelle de la TCM.
• Protéger la vie privée du client et ne pas divulguer d'informations sans autorisation.
• Être responsable du professionnalisme du plan.