7TCM中医在线问诊表

第一部分：基本信息

姓名：

_________________________

国家：

_________________________

地址：

_________________________

联系电话：

_________________________

电子邮箱：

_________________________

备用邮箱或其他联方式：

_________________________

年龄：

______ 岁

性别：

□ 男 □ 女 □ 其他

身高：

______ cm

体重：

______ kg

体温：

______ ℃

心率：

______ 次/分

血压：

______ mmHg

职业：

_________________________

工作性质：

□ 久坐办公 □ 体力劳动 □ 站立工作 □ 频繁出差 □ 居家 □ 其他

婚育状况：

□ 未婚 □ 已婚 □ 备孕 □ 已育（___孩） □ 其他

居住环境：

□ 城市 □ 郊区 □ 乡村 □ 沿海 □ 内陆 □ 其他

第二部分：主诉与健康目标

2.1 主要健康困扰（请按最困扰的程度排序，1为最严重）

困扰1：

问题：_________________ 持续时间：______ 严重程度(1-10)：___

困扰2：

问题：_________________ 持续时间：______ 严重程度(1-10)：___

困扰3：

问题：_________________ 持续时间：______ 严重程度(1-10)：___

常见选项参考：

□ 睡眠问题 □ 情绪问题 □ 消化问题 □ 疲劳乏力 □ 头痛 □ 月经问题 □ 皮肤问题 □ 体重问题 □ 免疫力差 □ 疼痛（颈肩/腰背/关节） □ 其他

调理目标：

□ 症状完全消失 □ 症状明显改善 □ 改善体质，预防复发 □ 养生保健，延缓衰老 □ 其他

期望调理周期：

□ 1个月（短期） □ 3个月（一个体质调整周期） □ 6个月（深度调理） □ 长期维护 □ 不确定

第三部分：寒热与汗

3.1 寒热感觉

整体怕冷还是怕热？

□ 怕冷 □ 怕热 □ 都明显 □ 无明显偏颇

怕冷的部位：

□ 全身 □ 手脚 □ 背部 □ 腹部 □ 膝盖 □ 其他

怕冷程度：

□ 比常人穿得多 □ 比常人穿得少 □ 需要额外取暖 □ 夏天也要穿长袖

怕热的部位：

□ 全身 □ 手心脚心 □ 胸部 □ 头部 □ 其他

发热感类型：

□ 无 □ 午后潮热 □ 五心烦热（手心脚心心口热） □ 阵发性烘热

对空调/风扇敏感吗？

□ 无不适 □ 吹了不舒服 □ 必须吹 □ 怕风

冬天手脚情况：

□ 温暖 □ 冰凉（需热水袋/泡脚才暖） □ 冻疮史

夏天手脚情况：

□ 正常 □ 手心脚心发热 □ 手心出汗

3.2 出汗情况

整体出汗量：

□ 正常 □ 偏多 □ 偏少 □ 几乎不出汗

什么情况下容易出汗？

□ 稍动即大汗 □ 吃饭时出汗 □ 夜间盗汗 □ 白天无故出汗 □ 紧张时出汗

出汗部位：

□ 全身 □ 头面部 □ 手心脚心 □ 背部 □ 胸部 □ 腋下

汗液性质：

□ 清稀如水 □ 粘腻 □ 色黄 □ 有异味

出汗后感觉：

□ 舒服 □ 怕风怕冷 □ 疲劳 □ 无特殊

第四部分：头面与精神

4.1 头部

有无头痛？

□ 无 □ 有

头痛部位：

□ 前额 □ 后脑勺 □ 两侧太阳穴 □ 头顶 □ 全头 □ 偏侧

头痛性质：

□ 胀痛 □ 刺痛 □ 空痛 □ 重痛 □ 隐痛 □ 搏动性痛

头痛发作时间：

□ 早晨 □ 午后 □ 晚上 □ 不定时 □ 劳累后 □ 情绪波动后

有无头晕？

□ 无 □ 有

头晕性质：

□ 天旋地转 □ 头重脚轻 □ 眼前发黑 □ 昏沉感

头晕发作时间：

□ 起卧时 □ 久坐站起时 □ 持续存在

4.2 面部与五官

面色：

□ 红润 □ 苍白 □ 萎黄 □ 晦暗 □ 潮红 □ 青紫 □ 正常

眼睛：

□ 正常 □ 干涩 □ 视物模糊 □ 眼屎多 □ 眼白发黄 □ 眼白发红 □ 眼下发黑 □ 眼睑浮肿

鼻子：

□ 正常 □ 鼻塞 □ 流涕（□ 清涕 □ 黄涕） □ 嗅觉减退 □ 鼻干 □ 易鼻血

口腔：

□ 正常 □ 口苦 □ 口干 □ 口臭 □ 口中粘腻 □ 口腔溃疡 □ 牙龈出血

咽喉：

□ 正常 □ 咽干 □ 咽痛 □ 异物感 □ 声音嘶哑 □ 容易呛咳

4.3 口渴与饮水

是否口渴？

□ 不渴 □ 口渴欲饮 □ 口渴不欲饮 □ 口干但不渴

喜欢喝什么温度？

□ 冰水 □ 凉水 □ 温水 □ 热水 □ 无所谓

喝水量？

□ 正常 □ 偏多 □ 偏少

喝水后感觉？

□ 解渴 □ 仍渴 □ 腹胀 □ 小便增多

4.4 耳朵与听力

听力是否正常？

□ 正常 □ 轻度下降 □ 明显下降 □ 耳聋

是否有耳鸣？

□ 无 □ 有（□ 蝉鸣 □ 嗡嗡声 □ 机器声 □ 脉搏跳动声）

耳鸣持续情况？

□ 持续 □ 间断 □ 劳累后加重

是否有耳内胀满感？

□ 无 □ 有

4.5 精神与神志

精神状态：

□ 精力充沛 □ 容易疲劳 □ 嗜睡 □ 烦躁易怒 □ 情绪低落 □ 紧张焦虑 □ 兴趣减退 □ 注意力不集中 □ 健忘

疲劳的特点：

□ 上午精神下午累 □ 全天疲劳 □ 活动后加重 □ 休息后不缓解

其他情况：

□ 心慌心悸 □ 胸闷气短 □ 心烦 □ 胆怯易惊 □ 善太息（总想叹气）

记忆力：

□ 正常 □ 近期记忆下降 □ 远期记忆下降

第五部分：睡眠

平均入睡时间：

晚上 ______ : ______

入睡需要多久？

□ <20分钟 □ 20-40分钟 □ 40-60分钟 □ >60分钟

入睡困难的表现：

□ 胡思乱想停不下来 □ 身体烦躁无法安静 □ 无明显原因

夜间醒来次数：

□ 0次 □ 1-2次 □ 3-4次 □ >4次

醒来后能再入睡吗？

□ 容易 □ 困难 □ 完全睡不着

有无多梦？

□ 无 □ 有，偶尔 □ 有，经常 □ 噩梦多

是否打鼾？

□ 无 □ 轻度 □ 重度 □ 有呼吸暂停（被憋醒）

晨起感觉：

□ 精神饱满 □ 仍觉疲劳 □ 头昏沉 □ 口干口苦 □ 眼睑浮肿

白天困倦程度：

□ 无 □ 轻微 □ 中度 □ 重度（不自主打瞌睡）

平均睡眠时长：

约 ______ 小时/天

是否有午休？

□ 从不 □ 偶尔 □ 经常（______ 分钟）

是否服用助眠药物？

□ 无 □ 西药（______） □ 中药/保健品（______）

第六部分：饮食与口味

食欲：

□ 正常 □ 食欲旺盛 □ 食欲不振 □ 吃一点就胀 □ 饥不欲食

食量：

□ 正常 □ 偏多 □ 偏少

饭后反应：

□ 无不适 □ 腹胀 □ 打嗝 □ 反酸 □ 恶心 □ 立即困倦 □ 食物反流

口味偏好：

□ 喜热饮 □ 喜冷饮 □ 喜甜 □ 喜辣 □ 喜咸 □ 喜酸 □ 喜油腻 □ 无明显偏好

是否嗜食某物？

□ 无 □ 肉食 □ 甜食 □ 油炸 □ 生冷 □ 辛辣

饮水习惯：

□ 喝得多 □ 喝得少 □ 正常 □ 不渴不喝

喜欢喝什么水？

□ 温热水 □ 凉水 □ 冰水 □ 茶水 □ 饮料

有无口渴？

□ 无 □ 口渴欲饮 □ 口渴不欲饮 □ 口干但不渴

有无口苦？

□ 无 □ 早晨 □ 饭后 □ 全天

有无口臭？

□ 无 □ 有

有无反酸烧心？

□ 无 □ 偶尔 □ 经常

第七部分：二便

7.1 大便

排便频率：

□ 每日1次 □ 每日2-3次 □ 每2天1次 □ 每3天以上1次 □ 每日>3次

排便时间：

□ 早晨 □ 饭后 □ 不定时

大便形态：

□ 成形 □ 偏干硬 □ 偏稀软 □ 先干后稀 □ 水样 □ 粘马桶

大便颜色：

□ 黄褐 □ 黑色 □ 带血 □ 绿色 □ 灰白

排便感觉：

□ 顺畅 □ 费力 □ 排不净感 □ 肛门坠胀

有无腹痛后泻？

□ 无 □ 有

是否服用通便药？

□ 无 □ 有（______）

7.2 小便

小便颜色：

□ 淡黄 □ 深黄 □ 清如水 □ 红色 □ 浑浊

小便次数：

□ 白天正常 □ 白天频繁 □ 夜尿（___次/晚）

小便感觉：

□ 顺畅 □ 灼热感 □ 涩痛 □ 尿不尽感 □ 泡沫多

有无遗尿/漏尿？

□ 无 □ 有（咳嗽/打喷嚏/跳跃时） □ 夜间遗尿

第八部分：胸腹与腰背四肢

8.1 胸部

有无胸闷？

□ 无 □ 偶尔 □ 经常

有无胸痛？

□ 无 □ 有（位置：□ 心前区 □ 胸骨后 □ 两侧）

有无心悸？

□ 无 □ 有（诱因：□ 劳累 □ 情绪 □ 空腹 □ 无诱因）

有无胁肋胀痛？

□ 无 □ 有（□ 左侧 □ 右侧 □ 双侧，与情绪有关吗？□ 是 □ 否）

8.2 腹部

有无腹胀？

□ 无 □ 饭后 □ 全天 □ 排气后缓解

有无腹痛？

□ 无 □ 有（位置：□ 胃脘 □ 脐周 □ 小腹 □ 全腹；性质：□ 隐痛 □ 胀痛 □ 刺痛 □ 冷痛）

腹部喜按还是拒按？

□ 喜按 □ 拒按 □ 无特殊

腹部喜温还是喜凉？

□ 喜温 □ 喜凉

有无腹部包块？

□ 无 □ 有（______）

8.3 腰背四肢

有无腰酸腰痛？

□ 无 □ 有（□ 酸 □ 痛 □ 冷 □ 沉重）

腰痛特点：

□ 劳累后加重 □ 休息后缓解 □ 夜间加重 □ 活动后缓解

有无背痛？

□ 无 □ 有（位置：□ 上背 □ 下背）

四肢感觉：

□ 正常 □ 麻木 □ 沉重 □ 酸痛 □ 乏力

关节情况：

□ 正常 □ 疼痛（位置：______） □ 肿胀 □ 活动受限

有无水肿？

□ 无 □ 有（部位：□ 眼睑 □ 手 □ 脚踝 □ 小腿；时间：□ 早晨 □ 下午 □ 全天）

第九部分：女性专属（选填）

初潮年龄：

______ 岁

月经周期：

□ 规律（___天） □ 提前 □ 推后 □ 完全不规律

经期长度：

______ 天

经量：

□ 正常 □ 偏多 □ 偏少 □ 淋漓不尽

经血颜色：

□ 鲜红 □ 暗红 □ 淡红 □ 深褐/黑色

经血质地：

□ 正常 □ 稀薄如水 □ 粘稠 □ 大量血块

痛经：

□ 无 □ 有（□ 经前 □ 经中 □ 经后；程度：□ 轻度 □ 中度 □ 重度）

经前综合征：

□ 无 □ 乳房胀痛 □ 情绪波动 □ 头痛 □ 水肿 □ 痤疮

末次月经时间：

______ 年 ______ 月 ______ 日

白带量：

□ 正常 □ 偏多 □ 偏少

白带颜色：

□ 白色 □ 黄色 □ 黄绿色 □ 带血丝

白带质地：

□ 清稀 □ 粘稠 □ 豆腐渣样 □ 泡沫样

白带气味：

□ 无 □ 腥味 □ 臭味

是否怀孕/哺乳？

□ 否 □ 怀孕（___周） □ 哺乳（产后___月）

是否围绝经期？

□ 否 □ 是

妇科病史：

□ 无 □ 有（______）

女性深度补充

怀孕次数：

______ 次

生产次数：

______ 次（顺产______ 剖腹产______）

流产次数：

______ 次（自然流产______ 人工流产______）

产后是否大出血？

□ 否 □ 是

产后是否抑郁？

□ 否 □ 是

是否哺乳？

□ 否 □ 是（______ 月）

断奶后乳房情况：

□ 正常 □ 松弛 □ 萎缩 □ 结节

更年期阶段：

□ 未到 □ 围绝经期 □ 已绝经（______ 年）

更年期症状：

□ 潮热 □ 盗汗 □ 失眠 □ 情绪波动 □ 阴道干涩 □ 性欲减退

是否使用激素替代疗法？

□ 否 □ 是

第十部分：男性专属（选填）

有无腰膝酸软？

□ 无 □ 轻度 □ 中度 □ 重度

有无夜尿频多？

□ 0次 □ 1次 □ 2次 □ 3次以上

有无精力下降？

□ 无 □ 轻度 □ 中度 □ 重度

性功能变化：

□ 正常 □ 减退 □ 其他（______）

前列腺问题：

□ 无 □ 尿频尿急 □ 排尿困难 □ 会阴胀痛

男性深度补充

前列腺检查史：

□ 无 □ 前列腺炎 □ 前列腺增生 □ PSA升高

排尿症状：

□ 尿频 □ 尿急 □ 尿痛 □ 尿线细 □ 排尿等待 □ 尿后滴沥

性功能：

□ 正常 □ 性欲减退 □ 勃起功能障碍 □ 早泄 □ 射精痛

精液情况：

颜色：□ 灰白 □ 黄 □ 带血；量：□ 正常 □ 偏少

睾丸情况：

□ 正常 □ 隐睾史 □ 萎缩 □ 结节/肿块

小儿专属（选填）

喂养方式（婴儿）：

□ 母乳 □ 配方奶 □ 混合

出牙情况：

□ 正常 □ 延迟（______月）

睡眠中是否哭闹/惊跳？

□ 无 □ 有

是否有夜啼？

□ 无 □ 有

是否容易感冒/发烧？

□ 很少 □ 偶尔 □ 频繁

第十一部分：舌诊（请配合拍照）

📌 拍照指南：自然光下拍摄，无美颜滤镜，张嘴伸舌露出全部舌面，早晨空腹、刷牙前拍摄最佳。

舌色：

□ 淡红 □ 淡白 □ 红 □ 绛红 □ 紫暗 □ 青紫

舌苔厚度：

□ 薄 □ 厚

舌苔颜色：

□ 白 □ 白腻 □ 黄 □ 黄腻 □ 灰黑 □ 无苔

舌苔润燥：

□ 润 □ 燥 □ 滑 □ 腻 □ 腐 □ 剥苔

舌体形态：

□ 正常 □ 胖大 □ 瘦薄 □ 有齿痕 □ 裂纹 □ 芒刺 □ 歪斜 □ 震颤

舌下静脉：

□ 不明显 □ 显露 □ 粗张/迂曲/青紫

其他描述：

_________________________

舌面照片：

[拍照处]

舌下静脉照片：

[拍照处]

第十二部分：既往史与用药

12.1 既往病史

□ 无

□ 高血压（______年，控制：□ 良好 □ 一般 □ 差）

□ 糖尿病（______年，控制：□ 良好 □ 一般 □ 差）

□ 高血脂 □ 心脏病 □ 肝病 □ 肾病 □ 甲状腺疾病 □ 痛风 □ 贫血

□ 胃病（□ 胃炎 □ 胃溃疡 □ 胃食管反流）

□ 焦虑症/抑郁症（□ 确诊 □ 治疗中）

□ 肿瘤（______） □ 手术史（______） □ 外伤史（______）

□ 过敏史（□ 药物 □ 食物 □ 花粉 □ 其他：______）

12.2 当前用药

药物名称：

_________________ 剂量：______ 服用时间：______ 原因：______

药物名称：

_________________ 剂量：______ 服用时间：______ 原因：______

12.3 保健品/中药

名称：

_________________ 剂量：______ 服用时间：______

第十三部分：生活习惯

13.1 烟酒

吸烟：

□ 从不 □ 偶尔 □ 经常（______支/天，______年）

饮酒：

□ 从不 □ 偶尔（______次/月） □ 经常（______次/周）

13.2 运动

运动频率：

□ 几乎不 □ 每周1-2次 □ 每周3-5次 □ 每天

运动类型：

□ 散步 □ 跑步 □ 游泳 □ 瑜伽 □ 健身 □ 球类 □ 八段锦/太极 □ 其他

每次时长：

______ 分钟

运动强度：

□ 轻微 □ 中等 □ 剧烈

13.3 工作与压力

工作时长：

平均 ______ 小时/天

压力自评（1-10分）：

______ 分

压力主要来源：

□ 工作 □ 家庭 □ 经济 □ 健康 □ 人际关系 □ 其他

压力应对方式：

□ 倾诉 □ 运动 □ 吃东西 □ 购物 □ 喝酒 □ 吸烟 □ 憋在心里

13.4 其他

是否经常熬夜？

□ 从不 □ 偶尔 □ 经常

是否经常出差/倒时差？

□ 否 □ 是（频率：______次/月）

是否接触有害物质？

□ 否 □ 是（______）

第十五部分：其他补充信息

请描述任何未涵盖的症状、特殊情况或您的疑问：

_________________________________________________________________________________

第十六部分：脉诊（仅限线下面对面问诊，由中医师填写.如果没有线下中医问诊,也可根据情况填写以供辨证参考）

脉位	左手	右手
寸（心/肺）	脉形：□ 浮 □ 中 □ 沉　脉率：□ 迟 □ 缓 □ 数 □ 疾　脉力：□ 有力 □ 无力　脉体：□ 大 □ 细 □ 弦 □ 滑 □ 涩 □ 紧 □ 濡 □ 弱	同左
关（肝/脾）	同上	同上
尺（肾/肾）	同上	同上

整体脉象判断：

_________________________________

第十七部分：闻诊（声音与气味）

17.1 声音特征

语音音量：

□ 正常 □ 洪亮有力 □ 低微细弱 □ 时高时低

语速：

□ 正常 □ 偏快 □ 偏慢 □ 时快时慢

音色：

□ 清亮 □ 嘶哑 □ 重浊 □ 尖锐 □ 沉闷

说话气息：

□ 充足 □ 气短 □ 说话无力

咳嗽声音：

□ 无 □ 干咳 □ 咳声重浊 □ 咳声低弱

呼吸声音：

□ 平稳 □ 气粗 □ 气微 □ 喘息

肠鸣音：

□ 正常 □ 活跃 □ 亢进 □ 减弱

打嗝/嗳气：

□ 无 □ 偶尔 □ 频繁（□ 无味 □ 酸腐）

17.2 气味特征

口气：

□ 无 □ 有（□ 酸腐味 □ 臭味 □ 烂苹果味）

汗味：

□ 无味 □ 酸味 □ 腥味 □ 臭味

体味：

□ 无特殊 □ 有异味

大便气味：

□ 无特殊 □ 恶臭 □ 酸臭

小便气味：

□ 无特殊 □ 氨水味 □ 甜味

第十八部分：手诊耳诊专项检查（选填）

18.1 手诊

手掌颜色：

□ 红润 □ 苍白 □ 暗红 □ 发黄 □ 发青 □ 发紫

掌心温度：

□ 温暖 □ 冰凉 □ 潮热

掌心湿度：

□ 干燥 □ 湿润 □ 多汗

指甲形态：

□ 平滑有光泽 □ 有竖纹 □ 有横纹 □ 凹陷 □ 脆裂 □ 增厚

指甲颜色：

□ 粉红 □ 苍白 □ 发紫 □ 发黄 □ 黑线

半月痕：

□ 双手8-10个 □ 偏少 □ 过大 □ 发蓝

大鱼际：

□ 饱满 □ 扁平 □ 发青

小鱼际：

□ 正常 □ 发红

18.2 耳诊

耳廓颜色：

□ 红润 □ 苍白 □ 发红 □ 发青 □ 发黑

耳廓光泽：

□ 有光泽 □ 晦暗

耳廓弹性：

□ 柔软有弹性 □ 僵硬 □ 过软

耳垂：

□ 饱满 □ 干瘪 □ 有横纹

耳穴压痛点：

□ 无 □ 有（位置：______）

第一十九部分：望诊补充（选填）

21.1 望神

眼神：

□ 目光有神 □ 目光呆滞 □ 目光游离 □ 眼睑下垂

面色：

□ 红润有光泽 □ 苍白 □ 萎黄 □ 晦暗 □ 潮红 □ 青紫 □ 黧黑

精神意识：

□ 清楚 □ 嗜睡 □ 昏蒙 □ 烦躁 □ 谵语 □ 神昏

反应能力：

□ 灵敏 □ 迟钝 □ 淡漠

21.2 望形

整体体型：

□ 匀称 □ 肥胖（□ 均匀胖 □ 腹型胖） □ 消瘦 □ 肌肉发达

骨骼大小：

□ 粗壮 □ 中等 □ 纤细

肌肉丰满度：

□ 丰满有力 □ 松软无力 □ 消瘦肌肉薄

脂肪分布：

□ 均匀 □ 腹部为主 □ 四肢为主 □ 背部增厚

21.3 望态

坐姿：

□ 端正 □ 蜷缩 □ 躁动不安 □ 喜仰卧 □ 喜俯卧

行走姿态：

□ 正常 □ 跛行 □ 拖曳 □ 慌张步态 □ 醉酒步态

动作：

□ 灵活 □ 迟缓 □ 颤抖 □ 抽搐 □ 麻木不仁

21.4 望皮肤

皮肤颜色：

□ 正常 □ 苍白 □ 发黄 □ 发红 □ 发青 □ 发紫 □ 发黑

皮肤润燥：

□ 润泽 □ 干燥 □ 油腻 □ 脱屑

皮疹/斑疹：

□ 无 □ 有（位置：______ 形态：______）

毛发：

□ 正常 □ 稀疏 □ 干枯 □ 早白 □ 脱落

静脉曲张：

□ 无 □ 有（位置：______）

第二十部分：望排出物（痰、涕、呕吐物、二便外观）

有无咳痰？

□ 无 □ 有（□ 白 □ 黄 □ 黄绿 □ 带血；□ 清稀 □ 粘稠）

有无流涕？

□ 无 □ 有（□ 清稀 □ 白粘 □ 黄稠 □ 带血）

呕吐物（如有）：

□ 无 □ 清稀水样 □ 食物残渣 □ 黄绿色 □ 咖啡色 □ 鲜红色

大便中是否有未消化食物？

□ 无 □ 有

大便中是否有粘液/脓血？

□ 无 □ 粘液 □ 脓血 □ 鲜血

小便是否浑浊？

□ 清 □ 浑浊

小便是否有泡沫？

□ 无 □ 少量 □ 大量

第二十一部分：经络诊断

膀胱经（背部）：

□ 正常 □ 肌肉僵硬 □ 条索状结节 □ 压痛 □ 肌肉松软凹陷

胃经（面部、下肢）：

□ 正常 □ 面部色斑 □ 下肢冷/痛

肝经（大腿内侧、胁肋）：

□ 正常 □ 压痛 □ 紧张

任脉（胸腹部正中）：

□ 正常 □ 压痛 □ 紧张 □ 凹陷

督脉（背部正中）：

□ 正常 □ 压痛 □ 脊柱侧弯 □ 脊柱僵硬

第二十二部分：生活环境与社会因素

居住地气候：

□ 寒冷干燥 □ 寒冷潮湿 □ 炎热干燥 □ 炎热潮湿 □ 四季分明

居住楼层：

□ 1-3层 □ 4-6层 □ 7层以上 □ 地下室

住房通风：

□ 良好 □ 一般 □ 差

工作环境：

□ 办公室 □ 工厂 □ 户外 □ 厨房 □ 医院 □ 其他______

是否长期处于空调环境：

□ 是（每天______小时） □ 否

是否长期接触化学物质：

□ 无 □ 有

社会支持：

□ 充足 □ 一般 □ 缺乏

经济压力：

□ 无 □ 轻度 □ 中度 □ 重度

生活满意度（1-10分）：

______ 分

第二十三部分：动态诊断（时间维度）

本次不适是什么时候开始的？

具体时间：______

发病是否有诱因？

□ 受寒 □ 受热 □ 饮食不节 □ 劳累过度 □ 情绪波动 □ 外伤

症状随时间如何变化？

□ 逐渐加重 □ 逐渐减轻 □ 时好时坏 □ 无明显变化

症状与季节的关系？

□ 春季重 □ 夏季重 □ 长夏重 □ 秋季重 □ 冬季重 □ 无关联

症状与天气的关系？

□ 阴雨天重 □ 干燥天重 □ 降温天重 □ 无关联

症状与昼夜的关系？

□ 早晨重 □ 上午重 □ 下午重 □ 晚上重 □ 夜间重

症状与进食的关系？

□ 饭前重 □ 饭后重 □ 饥饿时重 □ 无关联

症状与情绪的关系？

□ 生气时重 □ 紧张时重 □ 悲伤时重 □ 无关联

之前是否出现过类似症状？

□ 首次 □ 以前有过

之前是如何治疗的？效果如何？

治疗：______ 效果：□ 痊愈 □ 好转 □ 无效

第二十四部分：既往治疗反应史

治疗方式	是否尝试过	效果（+++很好 / ++一般 / +轻微 / 0无效 / -加重）
中药汤剂	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
中成药	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
针灸	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
艾灸	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
推拿/按摩	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
拔罐/刮痧	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
西药	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
饮食调理	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
运动调理	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
心理/冥想	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -

是否有过“治疗后反而加重”的经历？

□ 无 □ 有（______）

第二十五部分：治疗目标与依从性评估

您对本次调理的期望值？

□ 症状完全消失 □ 明显改善 □ 轻度改善 □ 试试看

您每天愿意投入调理的时间？

□ <10分钟 □ 10-20分钟 □ 20-40分钟 □ 40-60分钟 □ >60分钟

您愿意改变生活习惯的程度？

□ 非常愿意 □ 愿意 □ 一般 □ 不太愿意 □ 不愿意

您过去坚持健康计划的成功率？

□ 很高（>80%） □ 一般（50-80%） □ 较低（<50%） □ 从未尝试

影响您坚持的主要障碍？

□ 没时间 □ 没动力 □ 记不住 □ 太麻烦 □ 效果不明显 □ 其他

是否需要定期提醒/打卡？

□ 需要（□ 每日 □ 每周） □ 不需要

第二十六部分：中医健康风险评估（危险信号筛查）

⚠️ 以下情况为“红色警报”，如出现任何一项，建议立即线下就医：

□ 不明原因的体重显著下降（3个月下降>5%）

□ 持续性发热（>38.5℃，超过3天）

□ 夜间盗汗伴体重下降

□ 咯血/便血/黑便

□ 胸痛放射至左臂/下颌

□ 突发剧烈头痛（“雷击样”）

□ 单侧肢体无力/麻木/口角歪斜

□ 呼吸困难/喘憋

□ 意识改变/昏厥

□ 自杀念头（有明确计划）

□ 孕期（尤其前3个月或后3个月有并发症）

□ 恶性肿瘤活动期

□ 严重肝肾功能不全

是否有以上任何一项？

□ 无 □ 有（请注明项目编号：______）

如有任何一项，本调理方案仅作为辅助参考，请优先线下就医。

第二十七部分：知情同意与授权

□ 我已如实填写以上所有信息，无隐瞒。

□ 我理解中医诊断不能替代急重症医疗，如有红色警报症状我会及时线下就医。

□ 我同意治疗师根据我的信息进行中医辨证分析并制定健康方案。

□ 我同意治疗师在必要时与我联系补充信息。

关于我的健康信息保密：

□ 严格保密 □ 允许匿名化用于学术案例 □ 允许治疗师在专业督导中讨论（匿名）

□ 我理解调理是一个过程，通常需要3个月以上看到明显效果。

□ 我同意在调理开始前、每4周、调理结束时完成症状量化评分，以便跟踪效果。

签名：_________________________

日期：______ 年 ______ 月 ______ 日

第二十八部分：诊断时效性确认

本问诊单填写日期：

______ 年 ______ 月 ______ 日

本问诊单反映的健康状态时间段：

近 ______ 周

过去2周内，您的健康状况是否有重大变化？

□ 无 □ 有（______）

本诊断的有效期：

□ 1个月内有效 □ 3个月内有效（如无重大变化）

第二十九部分：服务边界与免责声明

1. 本服务不替代的内容

□ 不替代急重症医疗（如心梗、中风、外伤等）

□ 不替代专科诊断（如癌症确诊、手术评估等）

□ 不替代精神科急症（如严重自杀风险）

2. 本服务的限制

□ 线上诊断无法切脉，以舌诊和问诊为主

□ 远程判断有一定局限性，建议定期线下体检

□ 方案中的中药建议为调理方向参考，具体用药请咨询当地中医师

3. 客户责任

□ 如实填写所有信息，隐瞒重要病史可能影响方案安全性

□ 如出现新症状或症状加重，应及时就医

□ 对自身健康决策负最终责任

4. 我们的责任

□ 基于专业中医理论提供个体化调理建议

□ 保护客户隐私，未经授权不泄露信息

□ 对方案的专业性负责

本人已阅读并理解以上内容：

□ 是 □ 否